Rationing – Missed care: un problema internazionale e multidimensionale

Alvisa Palese, Infermiera e docente universitaria, protagonista al Rationing - Missed care: un problema internazionale e multidimensionale.
Alvisa Palese, Infermiera e docente universitaria, protagonista al Rationing - Missed care: un problema internazionale e multidimensionale.

Un problema molto avvertito in Italia e all’estero

Rationing – Missed care: un problema internazionale e multidimensionale” è il progetto finanziato da Cost (EU) a cui partecipano 28 Paesi Europei e non Europei e di cui fanno parte per l’Italia Alvisa Palese dell’Università di Udine e Dietmar Ausserhofer della Scuola Superiore Provinciale di Sanitá Claudiana (Bolzano). I lavori del 4° Comitato Direttivo, del Gruppo CORE e dei quattro Gruppi di Lavoro si sono tenuti poche settimane fa a Porto, in Portogallo, ospitati dalla INESC- TEC e Università di Porto.

I membri del Core Group si sono incontrati per aggiornare e discutere i progressi di tutti i Gruppi di Lavoro, le attività di networking realizzate e quelle da programmare. Tra queste spiccano le Scuole di Formazione, le Missioni Scientifiche a breve termine/STSM (a cui presto parteciperà una dottoranda Italiana) e il piano di disseminazione dei risultati fino a ora raggiunti.

Durante l’incontro sono stati anche presentati i risultati della prima consensus Italiana sulle ‘Missed Care (Palese A, Bassi E, Tommasini C, Vesca R, Di Falco A, De Lucia P, Mulloni G, Paoletti F, Rissolo R, Sist L, Sanson G, Guardini G, Bressan V, Mesaglio M & Blackman I. Missed nursing care e pratica infermieristica italiana: risultati preliminari di una consensus conference).

I risultati evidenziano che negli ultimi anni è emerso un crescente interesse per le missed nursing care anche nel contesto italiano grazie a diversi fattori tra i quali la partecipazione al progetto RANCARE, l’opportunità di organizzare scambi internazionali, di condurre revisioni sistematiche e progetti di ricerca specifici nel campo.

Per affrontare questioni metodologiche specifiche emerse via via nel percorso di ricerca e diffusione dei risultati sulle missed nursing care nella pratica italiana, gli autori hanno organizzato la consensus conference dopo aver realizzato una revisione preliminare della letteratura sul concetto e sulle proprietà psicometriche delle scale disponibili per migliorare la conoscenza del concetto di missed nursing care, le sue implicazioni per la pratica, il management, la formazione e la ricerca.

Alla fine della conferenza, durata due giorni, oltre 200 infermieri partecipanti hanno approvato una serie di raccomandazioni sulle missed nursing care e la pratica infermieristica italiana.

Misurare le cure infermieristiche compromesse può essere particolarmente importante nei contesti in cui non è diffusa una cultura della valutazione critica degli esiti avversi, oppure dove i sistemi che intercettano tali eventi non sono ancora affidabili e/o consolidati; aumenta la capacità di un contesto (ospedale, comunità) ai suoi diversi livelli di identificare strategie di intervento; assicura agli infermieri la possibilità di esprimere le proprie percezioni sulle cure compromesse e condividerle per riflettere sulla loro evitabilità; sulle implicazioni etiche; sulla variabilità delle loro percezioni nello stesso contesto e tra contesti simili; sulle forme di “accettazione” che invece sono evitate quando c’è una valutazione periodica delle cure infermieristiche compromesse.

Al termine della consensus sono emerse una serie di raccomandazioni per la misurazione. In particolare che siano disegnati, implementati e valutati interventi:

  1. con un approccio proattivo: gli infermieri, i coordinatori e i dirigenti svolgono un ruolo importante nell’individuazione degli interventi. È necessario prevenire forme ‘impositive’ in cui gli interventi sono definiti top-down rischiando – peraltro – di aumentare le cure compromesse perché disegnati da chi non conosce il processo assistenziale;
  2. situazionali, ovvero pertinenti alle cause identificate nel contesto specifico;
  3. capaci di riflettere i principi etici della pratica clinica;
  4. capaci di considerare diversi livelli: di struttura (ad esempio, sulle risorse quali-quantitative), di processo (sulla riduzione delle attività non infermieristiche) e formativi (sulle evidenze scientifiche);
  5. focalizzati sulle cause controllabili dagli infermieri, dai coordinatori e/o dai dirigenti, riservando sforzi multidisciplinari per le cause non del tutto controllabili dalla professione infermieristica nei suoi diversi livelli;
  6. caratterizzati dalla presenza di molte componenti che interagiscono tra loro evitando pertanto un approccio semplice, lineare;
  7. pianificati nel tempo, a breve, a medio e a lungo termine affinché sia possibile monitorare gli effetti;
  8. valutati negli effetti positivi ma anche in quelli negativi (conseguenze avverse/non desiderate) su altre professioni (ad esempio, quando interventi correttivi sulle cure infermieristiche compromesse sottraggono tempo al perseguimento di obiettivi condivisi o addirittura perseguono obiettivi divergenti);
  9. a progressiva diffusione quando efficaci: interventi disegnati per minimizzare le cure compromesse a livello micro (singola unità), possono essere estesi a livello meso (ospedale, distretto) e di policy (regionale).

E alcuni suggerimenti come quello che gli interventi che riducono le cure infermieristiche compromesse siano orientati all’integrazione multi-professionale poiché le cause possono risiedere nel lavoro multidisciplinare o gli effetti possono influenzare altre professioni.

Durante l’evento di Porto se ne è parlato all’incontro del Core Group presieduto dalla Evridiki Papastavrou, presidente del Progetto a cui hanno preso parte 42 partecipanti provenienti da 20 paesi membri.

Wilson Abreu, in rappresentanza della Nursing School del Portogallo, e Mário Amorim-Lopes, organizzatore locale, hanno dato il benvenuto a tutti i partecipanti e nel corso della riunione, il Presidente, insieme al Grant Holder Manager, Rousou, a capo della Commissione di Divulgazione (Dissemination Committee), Amorim-Lopes e Efstathiou, coordinatore del STSM, hanno presentato gli aggiornamenti e alle prossime attività per il successivo periodo di finanziamento.

I leader dei Gruppo di Lavoro, Walter Sermeus, Maria Schubert, Riitta Suhonen e Olga Riklikiene hanno presentato i progetti in corso e quanto è stato pubblicato su riviste internazionali o presentato a conferenze europee e di altro tipo e la Scuola di Formazione e i seminari svolti.

Oltre ai risultati della consensus conference è stata illustrata anche una ricerca del razionamento implicito negli ospedali (Muzzana C, Saiani L, Mantovan F, Ausserhofer D. Estensione e tipologia del razionamento implicito dell’assistenza infermieristica nei sette ospedali dell’Azienda Sanitaria dell’Alto Adige: studio descrittivo) e una sulle case di riposo (Basso I, Bonaudo M, Dimonte V, Campagna S. Le Missed Care negli ospiti delle residenze sanitarie per anziani: risultati di uno studio pilota).

Nella prima sono stati analizzati dati di 934 infermieri e OSS impiegati nell’assistenza diretta con pazienti adulti (24 medicine, 13 chirurgie, 5 riabilitazioni, 4 terapie intensive) che tra settembre-novembre 2015 hanno compilato il questionario Basel Extent of Rationing of Nursing Care (BERNCA) nei sette ospedali dell’Azienda Sanitaria della Provincia di Bolzano. È stata effettuata l’analisi descrittiva ed esplorativa.

Le attività più razionate riguardavano la “pianificazione dell’assistenza” (37.3%), la “sorveglianza a paziente in stato confusionale” (30.7%), il “supporto emotivo” (30.1%) e il “colloquio con pazienti/familiari” (28.4%). Delle dieci attività più razionate da infermieri e OSS sette sono le medesime, anche nei diversi contesti clinici ma con frequenze differenti; differenze statistiche significative sono state osservate per: pianificazione dell’assistenza, assistenza riabilitativa, colloquio con pazienti/familiari.

Negli ospedali altoatesini – è la conclusione degli autori – si verifica un razionamento implicito dell’assistenza infermieristica. Si razionano principalmente attività legate alla pianificazione e alla documentazione dell’assistenza, dando priorità ad attività legate all’assistenza diretta. È importante indagare come vengono definite le priorità per aumentare la consapevolezza di cosa si raziona e garantire sicurezza e assistenza di qualità.

Nella seconda sono state descritte le MC nell’assistenza degli anziani istituzionalizzati, le cause e le gravità percepita. Si tratta di un’indagine pilota in 10 RSA piemontesi.

Per ogni MC su 20 ospiti con elevato grado di dipendenza in tre giornate consecutive, l’infermiere ha descritto la MC e sono state raccolte informazioni cliniche sull’ospite e sul contesto organizzativo.

Alla fine ventitré infermieri hanno segnalato 57 MC per 44/200 (22%) ospiti (mediana 5 per RSA; range 0-13). Venticinque (43.9%) MC su 20 ospiti sono state giudicate medio-gravi: 14 (56%) riguardavano la somministrazione di terapia e 5 (20%) il monitoraggio di un parametro vitale. Il giudizio di gravità dipendeva dal disagio per l’ospite, dal rischio di deteriorare l’equilibrio della persona o dalla reiterazione di una condizione che alla lunga avrebbe potuto danneggiare il paziente. Tra le 32 (56.1%) cure giudicate non gravi, su 25 ospiti, le più frequenti riguardavano l’esecuzione di una medicazione (12, 37.5%) e la somministrazione di terapia (10, 31.3%). Le cause più frequenti sono state un aumento imprevisto delle attività assistenziali (16, 28.1%), carenza risorse umane (12, 21.1%) e condizioni cliniche dell’ospite (9, 15.7%).

Le MC, secondo gli autori, sono un fenomeno presente anche in RSA. Se il livello di organico inadeguato sembra avere un ruolo chiave tra i fattori potenzialmente modificabili, un’altra quota sembra legata a problemi contingenti, difficilmente prevedili o evitabili.

In chiusura dei lavori Michael Simon e Catherine Blatter hanno organizzato un seminario incentrato sulle linee guida RANCARE che saranno presto disponibili.

Il progetto è ormai nella sua fase di ‘policy’ ovvero si stanno identificando le azioni che potranno sostenere gli infermieri a prevenire e ridurre le “Missed Care”.

Tutti i lavori pubblicati saranno accessibili a breve anche sul sito web di Action (www.rancare-action.eu).

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