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La visione positiva dell’errore umano. I professionisti sanitari possono sbagliare.

La visione positiva dell’errore umano. I professionisti sanitari possono sbagliare.

La visione positiva dell’errore umano. Medici, Infermieri, Infermieri Pediatrici, Ostetriche/i, Professionisti Sanitari e Operatori Socio Sanitari possono sbagliare.

Mi è impossibile pensare all’errore umano come ad un qualcosa di negativo. L’errore umano è una di quelle cose che accomuna gli esseri viventi, ci fa sentire in qualche modo simili, ogni tanto ci ricorda dell’importanza dell’umiltà nel riconoscere i nostri, e la capacità di perdonare quelli altrui. Sin dai giorni della nostra infanzia poi, procedere per tentativi ed errori è sicuramente il modo privilegiato per apprendere.

Leggendo queste prime righe ci si potrebbe interrogare su quale necessità vi sia di gestire e ridurre gli errori umani, visto i numerosi aspetti positivi che vi si possono intravvedere. Potremmo iniziare ricordando una frase di uno dei più grandi filosofi del passato “Sant’ Agostino da Ipponia”, egli più di 1600 anni fa scrisse: “Humanum fuit errare, diabolicum est per animositatem in errore manere”, tradotta dice: “cadere nell’errore è stato proprio dell’uomo, ma è diabolico insistere nell’errore per superbia”.

Sant’Agostino ci indica chiaramente che è normale che l’errore avvenga, ma dall’accettazione dell’umana debolezza non bisogna trarre motivo per continuare nella trascuratezza, bensì fare esperienza degli errori commessi per evitarli il più possibile; abbiamo il compito etico di provare a correggerlo.

Ci sono attività complesse e con elevate responsabilità dove l’uomo con le sue scelte, le sue debolezze, ma anche e soprattutto con le sue potenzialità ha un ruolo assolutamente fondamentale. Tra queste sicuramente la sanità, e tutte le figure professionali che in essa si riconoscono, è sicuramente una delle più importanti se non la più importante. In queste attività complesse commettere errori porta sovente a conseguenze molto gravi, pesanti da sopportare sia per chi dell’errore è vittima sia per chi l’errore l’ha commesso. Da qui la necessità di trovare delle soluzioni per ridurlo il più possibile.

Se ci chiediamo cos’è un errore umano, rischiamo di formulare risposte che in apparenza sembrano corrette, ma in realtà spiegano molto poco e sovente sono differenti tra loro, la realtà non emerge mai chiaramente. Possiamo affermare che in realtà l’errore umano è un’etichetta, e la usiamo in modo poco coerente nelle quotidiane discussioni su incidenti e sulla sicurezza. Questo termine viene utilizzato [Woods, Dekker, Cook, Johannsen, Sarter] in almeno tre modi, spesso all’insaputa di chi ne sta parlando:

  • I. Errore come causa di fallimento. Nella discussione si usa dire “questo evento è stato determinato da un errore umano”. Ci si basa sull’ipotesi che l’evento ha come causa iniziale un errore umano; l’ipotesi e che l’errore rappresenti una tipologia di comportamento che precede e genera l’incidente. Questo porta a confermare il falso mito che la sicurezza si ottenga proteggendo il sistema dalle persone inaffidabili.
  • II. Errore come fallimento di per sé. L’errore umano viene identificato nelle conseguenze prodotte dall’evento; ad esempio nella frase “la confusione nella somministrazione dei farmaci è stato un errore”, in questo caso l’errore indica un esito negativo in quanto generatore di conseguenze indesiderate (ad esempio danno sul paziente).
  • III. Errore come processo. In questo caso l’allontanamento dal processo ritenuto corretto. L’errore viene visto come l’allontanamento da uno standard, da un protocollo.

Queste differenti interpretazioni vengono quasi sempre confuse tra loro anzi, sovente si passa da una all’altra più volte e senza rendersene conto.

Per affrontare in modo realistico, efficace e positivo l’errore umano dobbiamo superare le definizioni o “etichette” date di volta in volta, dobbiamo andare oltre. L’errore umano non è mai la causa di un evento, ma rappresenta una conseguenza. Una conseguenza di un qualche cosa, anzi di più cose, che hanno creato le condizioni affinché si commettesse un errore.

Una buona e possibile soluzione è quella offerta dal Positive Error Management. Non diamo etichette all’errore umano, è una cosa di per sé naturale, sovente utile ed insita nella realtà umana, ma iniziamo a conoscere le situazioni che lo creano, diamo valore non tanto alle debolezze dell’uomo, ma al suo enorme potenziale di far bene le cose… superiamo l’inutile (almeno in questo frangente) cultura della “colpa”, ma sviluppiamo metodi, culture personali, culture organizzative e tecniche che valorizzino il modo in cui le persone riescono a compiere felicemente numerosissimi compiti, in ambienti ogni giorno un po’ diversi e senza soluzioni preconfezionate ritenute sempre valide.

Questo non vuol dire non notare gli eventi negativi, anzi, all’occorrenza tecniche di gestione reattive (a seguito di eventi) sono benvenute per ciò che riescono a fare, ma l’attenzione è rivolta principalmente ai comportamenti, alle azioni positive; sviluppare e rendere questi comportamenti, che ogni giorno agiamo senza nemmeno rendercene conto, delle vere e proprie barriere grazie al Positive Error Management è sicuramente un metodo efficace, facilmente condivisibile (chi non preferisce confessare una cosa positiva che ha commesso piuttosto che un errore) e che nel tempo crea numerosi effetti collaterali di valore.

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Dott. Gianni Borgo

Gianni Borgo è un coach umanista e specialista in fattori umani. Si occupa di gestione e riduzione dell’errore umano in attività complesse e ad alta responsabilità da oltre vent’anni. L’ambiente aeronautico è quello che più ha frequentato sia all’interno di compagnie aeree che come libero professionista. La sua formazione passa attraverso la Scuola di Coaching Umanistico, una laurea in discipline psicosociali, numerose attività svolte in Italia e all’estero come membro dell’Associazione Europea degli Psicologi Aeronautici, e tanta esperienza maturata sul campo a contatto con le persone.

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