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I quattro pilastri del Positive Error Management per Medici, Infermieri, OSS e Professioni Sanitarie.

I quattro pilastri del Positive Error Management per Medici, Infermieri, OSS e Professioni Sanitarie.

Cosa sono i quattro pilastri del Positive Error Management per Medici, Infermieri, OSS e Professioni Sanitarie? Scopriamolo assieme.

Il Positive Error Management è un processo che prende vita dal front-line. Gli Specialisti HEM (Human Error Managemnt) sono come dei “sensori eccellenti” che, grazie alle competenze in Positive Error Manegement integrate ai loro saperi professionali, si accorgono di criticità e situazioni potenzialmente a rischio errore durante la loro quotidiana attività, e con l’aiuto del proprio Team HEM ne conducono l’analisi per strutturare le migliori difese possibili in funzione dell’ambiente (fisico e sociale).

Contemporaneamente si accorgono delle situazioni positive (in genere numerose ma non così evidenti se non allenati a vederle), che aiutano ad evitare errori, ecco allora che il Team mette in campo analisi e strategie per potenziare e diffondere questi comportamenti virtuosi.

Quattro sono i pilastri su cui si fonda il Positive Error Management.

Primo pilastro – Specializzazione di contesto.

“Mustè ai gat a rampiè”. È un antico detto torinese che letteralmente si traduce in “insegnare ai gatti ad arrampicarsi”: chiaramente è una pretesa inutile, i gatti sanno farlo benissimo, anzi… potrebbero loro insegnarlo a noi. Così non può esistere uno Specialista HEM generalista in grado di intervenire in qualsiasi contesto. Lo Specialista HEM deve integrare le competenze di error management nelle proprie competenze lavorative e professionali per sviluppare uno specifico modus operandi. Chi meglio di un team di medici ed infermieri sono a conoscenza della realtà, delle difficoltà, e soprattutto delle potenzialità del proprio lavoro, del proprio ambiente. Qualsiasi azienda e organizzazione ha un front-line di persone che ricevuta la corretta formazione in Positive Error Management ed inserite in un metodo aziendale organizzato di gestione dell’errore umano otterranno risultati incredibili.

Secondo pilastro – Integrazione Safety I e Safety II.

Con i termini safety I e safety II [Hollnagel], si intendono due differenti visioni di intendere il ruolo dell’uomo all’interno della gestione dell’errore umano.

La Safety I è il modo più comune e diffuso, vede l’uomo come anello debole della catena, si analizzano i vari eventi (accident, incident, near miss, etc.) e si costruiscono delle barriere per evitare che accadano di nuovo, mitigazione del rischio (metodi reattivi/proattivi).

La safety II, innovativa e ancora molto poco utilizzata, vede invece l’uomo come l’anello forte del sistema, viene visto come colui che genera sicurezza, che si adatta a situazioni inattese e nonostante le circostanze riesce ad ottenere risultati eccellenti. Il metodo Positive Error Management integra quanto di meglio è presente nei due sistemi. Secondo noi, nella pratica sul campo, la safety I non esclude la safety II e viceversa, anzi la loro forza risiede nell’integrazione.

Terzo pilastro – Human centered.

“Non abbiamo più scuse!” Ormai è stato scientificamente ed ampiamente dimostrato che il benessere delle persone incide molto pesantemente sulla quantità di errori commessi. La probabilità di commettere errori si riduce anche del 60% in quelle aziende dove le persone vivono una condizione umana di benessere. Intendiamo per benessere, quello ottenuto tramite lo sviluppo del proprio potenziale e del proprio talento, la condivisione dei valori, la ricerca dell’eccellenza nel proprio lavoro, un ambiente sano e bello da vivere. Ecco allora che il Positive Error Management deve assolutamente considerare questo orientamento proattivo. L’uomo è al centro ed è protagonista di ogni azione e strategia.

Quarto pilastro – Team HEM.

Il metodo Positive Error Management prevede che, nella pratica quotidiana in una azienda, in una organizzazione, la gestione dell’errore umano passi attraverso un Team di Specialisti in Human Error Management (Team HEM).

Questo team eterogeneo avrà come membri molti componenti del front-line ed un Team leader (Manager HEM), che può essere un manager che già si occupa della safety o del risk management o della qualità, può essere un coach formato sull’error management, può essere un HR od un membro stesso del Team. Il numero delle persone del Team dipende dalla dimensione e dalla complessità dell’azienda stessa, da un minimo di due persone a parecchie decine suddivise in più team etc. Di fondamentale importanza è il parallelismo, ossia: i membri del Team continuano a svolgere normalmente la propria attività, ma con una visione orientata all’error management. Ci saranno momenti di condivisione con i colleghi, ci saranno incontri schedulati del team ed incontri richiesti a seguito di nuove necessità. Tutti assieme, ognuno con le proprie competenze, progetteranno le barriere da mettere in atto. L’HEM Manager si occuperà inoltre della gestione dei dati, della misurazione dell’efficacia delle barriere e gestirà gli interventi ed il calendario degli incontri.

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Dott. Gianni Borgo

Gianni Borgo è un coach umanista e specialista in fattori umani. Si occupa di gestione e riduzione dell’errore umano in attività complesse e ad alta responsabilità da oltre vent’anni. L’ambiente aeronautico è quello che più ha frequentato sia all’interno di compagnie aeree che come libero professionista. La sua formazione passa attraverso la Scuola di Coaching Umanistico, una laurea in discipline psicosociali, numerose attività svolte in Italia e all’estero come membro dell’Associazione Europea degli Psicologi Aeronautici, e tanta esperienza maturata sul campo a contatto con le persone.

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