Wound Care e gestione delle lesioni cutanee da infibulazione e circoncisione.

Infibulazione e Circoncisione. Come l’Infermiere specialista in Wound Care può agevolare la guarigione delle lesioni cutanee provocate da questa riprovevole “usanza”.

Sia l’infibulazione che la circoincisione sono argomenti del tutto sconosciuti. La loro diffusione è stata attestata in 29 Paesi, quasi tutti africani (e alcuni del Medio-Oriente) quindi l’Occidente sarebbe estraneo a tale fenomeno.

In realtà, come risultato dei flussi migratori, le mutilazioni genitali femminili (MGF) e l’infibulazione sono un problema che riguardano anche i paesi occidentali, in particolare europei.

I motivi della circoncisione sono:

• culturali;
• religiosi;
• igienici.

L’origine delle differenti pratiche di mutilazione genitale femminile non è certa, anche in relazione al fatto che non trova diffusione solo in una determinata area ma si estende in aree geografiche anche molto distanti tra loro, sia spazialmente che culturalmente. Sono state trovate delle raffigurazioni in opere che portano a supporre che già 4000 anni fa le MGF fossero radicate nelle tradizioni di diversi popoli.

Negli anni ‘80, invece è avvenuto il ritrovamento di due cadaveri di donne, databili al neolitico inferiore, nei quali sono state riscontrate cicatrici da infibulazione. Erodoto (484-424 a.C.) in una sua opera presenta la pratica dell’escissione come appartenente alle popolazioni degli Egizi, dei Fenici, degli Ittiti e degli Etiopi.

Lo stesso termine “infibulazione” trova la sua radice nella parola latina “fibula” che significa spilla, associato quindi all’Antica Roma, nella quale la spilla era utilizzata per agganciare la toga, ma anche per prevenire il rapporto sessuale tra gli schiavi, “agganciando” i lembi del prepuzio degli schiavi e restringendo l’apertura vaginale delle schiave.

Anche Strabone, un medico greco del I e II secolo d. C. operante a Roma, descrive tali pratiche e le motiva con il voler diminuire il desiderio femminile. Gli stessi studiosi però non trovano accordo in merito all’origine né per quanto riguarda i tempi, né per il luogo o i luoghi dai quali si sarebbero poi diffuse tali pratiche. Alcuni sono concordi nell’ipotizzare come luogo d’origine la penisola araba o l’Egitto, mentre altri ritengono che queste pratiche debbano essersi sviluppate in epoche e luoghi diversi, perché altrimenti non si spiegherebbe come si siano potute diffondere in tal misura.

I Paesi in cui sono state accertate queste pratiche sono principalmente africani, in totale 29: Benin, Burkina Faso, Cameroon, Chad, Costa d’Avorio, Gibuti, Egitto, Eritrea, Etiopia, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Iraq, Kenya, Liberia, Mali, Mauritania, Niger, Nigeria, Repubblica centrale Africana, Repubblica Unita della Tanzania, Senegal, Sierra Leone, Somalia, Sudan, Togo, Uganda, e Yemen. Altri Stati nei quali le MGF sono state documentate si trovano in Asia: India, Indonesia, Malesia, Emirati Arabi, Israele, Thailandia. Mentre in America Latina (Colombia e Perù) e in altri Paesi di Asia e Africa (Oman, Sri Lanka, Repubblica democratica del Congo) anche se non si dispone di dati precisi a riguardo, sono stati accertati casi di mutilazioni genitali femminili.

La presenza di bambine e donne vittime delle MGF o a rischio, con l’aumentare dell’immigrazione, è riscontrata da alcuni decenni anche nei Paesi europei, in Nord America, in Australia e in Nuova Zelanda, dove sono presenti comunità di migranti dai paesi a tradizione escissoria. Molto difficoltoso è accertare la radicalità di tali pratiche nei diversi Stati dove queste sono più o meno diffuse a seconda dell’etnia di appartenenza.

Le diversità si riscontrano anche per quanto riguarda la tipologia di mutilazioni a cui le bambine sono sottoposte, con le relative conseguenze, e le motivazioni alle pratiche stesse. In alcuni Paesi come Egitto, Eritrea, Gibuti, Guinea, Mali, Sierra Leone e Somalia e nel Nord del Sudan quasi tutta la popolazione femminile è coinvolta. In altri, Burkina Faso, Etiopia, Gambia, Liberia, Mauritania, si stima che la diffusione di tali pratiche interessi la maggioranza delle bambine e donne ma non la totalità. In altri ancora, come Ciad, Costa d’Avorio, Guinea Bissau, Kenya, Nigeria e Senegal la prevalenza del fenomeno varia tra il 26 e il 50% (Guinea Bissau), e negli altri Paesi la diffusione oscilla tra l’1% (Cameroon, Uganda) e il 24% (Repubblica Centrale Africana) della popolazione femminile.

Un’altra variabile, anche a secondo del gruppo etnico di appartenenza, è la tipologia delle MGF che sono praticate. La maggior parte riguarda le tipologie di tipo escissorio, mentre circa il 10% l’infibulazione. La pratica di circoncisione maschile è molto diffusa in Africa, Australia e America settentrionale (maggiormente tra i bianchi), mentre è quasi assente nei Paesi dell’America Centrale e Meridionale, in Cina, nel Sud-est asiatico.

La sua origine e diffusione come pratica rituale e religiosa risale all’antichità. Si ritrovano dipinti e sculture egiziane che raffigurano la circoncisione già nel 2400 a.c. Inoltre la religione ebraica e quella islamica hanno contribuito al perpetuarsi del rituale della circoncisione di generazione in generazione. E anche presso alcune etnie australiane, polinesiane, africane viene pratica la circoncisione (come anche altre pratiche, ad esempio la subincisione del pene).

Ovviamente la varietà delle culture che praticano la circoncisione comporta notevoli differenze anche per quanto riguarda le motivazioni, l’età ritenuta giusta per il rituale, gli strumenti utilizzati, la tecnica e l’estensione della circoncisione. Un aspetto che accomuna maggiormente tali pratiche è quello cerimoniale, spesso molto curato vista la loro natura rituale.

Si ritiene che le mutilazioni genitali femminili siano una prescrizione religiosa, in particolare islamica. Una delle ragioni della possibile attribuzione islamica di tali pratiche può essere l’adattamento di questa religione, più di altre, alle culture e alle pratiche tradizionali delle società africane. Nel Corano infatti non esistono riferimenti espliciti a tali pratiche; si ritrovano però nella Sunna che raccoglie gli atti e i detti del Profeta Maometto.

In uno in particolare il Profeta avrebbe intimato ad una “tagliatrice” di “ridurre ma non distruggere”; su questo detto e su pochi altri viene fondato il “precetto religioso” dell’obbligatorietà delle MGF, sostenuto da alcuni leader religiosi dei paesi che le praticano. Relativamente ai detti si deve sottolineare però come questi “non fissano con precisione i limiti dell’intervento”, quindi anche i giurisperiti lo hanno interpretato in modo vago.

Ciò ha facilitato la perpetuazione delle pratiche arcaiche le quali vengono definite sunnah (variante superficiale dell’operazione) mentre nella realtà consistono molto spesso in qualche forma di clitoridectomia (es. Egitto, Niger, Senegal) oppure nell’infibulazione (es. Somalia, Sudan, Mali).” (Atighetchi, 2000).

In realtà fin dalle origini le interpretazioni prevalenti date ai detti sostenevano che la circoncisione femminile fosse una pratica lodevole e o raccomandabile ma non obbligatoria e si riferivano in modo particolare alla mutilazione meno estesa detta anche “sunnah”.

Gli iniziatori e maestri delle quattro scuole o correnti giuridiche dell’Islam Sunnita si sono tutti pronunciati sulla circoncisione femminile con orientamenti assai simili.

Per Abu Hanifa [m. 767 d.C.] e Malik ibn Anas [m. 795] (iniziatori delle scuole hanafita e malikita) la circoncisione è pratica lodevole ma non obbligatoria; per Ibn Hanbal [m. 855 d.C.] (iniziatore della scuola hanbalita) la circoncisione è solo raccomandabile per le donne; per Shafii [m. 820 d.C.] (iniziatore della scuola shafiita) è obbligatoria [El Masry, 1962, Anees, 1989]. Nel corso dei secoli le rispettive correnti giuridiche hanno sostanzialmente conservato queste valutazioni di fondo.

Risalta un particolare però cioè nessuna delle autorità citate ha vietato la circoncisione femminile.” (Atighetchi, 2000).

Le complicanze fisiche sono quelle che possono essere più rilevabili da un punto di vista clinico, e l’Organizzazione Mondiale della Sanità le classifica in complicazioni immediate e complicazioni a lungo termine (per tutta la vita fertile).

Tra le complicazioni immediate si ritrovano:

• Emorragia: l’amputazione del clitoride recide l’arteria vulvare o dorsale del clitoride. Nel momento in cui ciò avviene se l’arteria non è suturata il sanguinamento non si arresta. A volte questo può durare per giorni, riportando conseguenze (come l’anemia secondaria) anche quando l’emorragia iniziale non è stata forte.
• Infezione: questa complicanza può comparire anche dopo alcuni giorni, ed è dovuta alla non sterilizzazione degli strumenti utilizzati, alle condizioni igieniche del luogo dove l’operazione è effettuata, ma anche all’utilizzo di sostanze considerate curative (come erbe) sulla zona operata. La ferita può contaminarsi anche attraverso le feci o l’urina. Le infezioni che possono essere contratte sono anche il tetano e il virus dell’HIV.
• Ritenzione urinaria: questo tipo di complicanza è molto frequente nei giorni che seguono l’operazione in quanto le bambine sentendo il forte dolore che l’urina provoca sulla ferita la trattengono, andando incontro ad altre infezioni.
• Traumi ad altri organi e lesione dei tessuti adiacenti: nel contesto dell’operazione può accadere che vengano danneggiati anche altri organi, come l’uretra, la vagina, il perineo o il retto, che portano a volte conseguenze non reversibili come l’incontinenza. Questo può accadere sia per la poca manualità e o poca conoscenza dell’anatomia da parte dell’operatrice, sia perché le bambine possono opporre una forte resistenza all’operazione tentando di divincolarsi durante la stessa.
• Shock: questo può essere determinato dal dolore provato durante l’operazione. Il clitoride è costituito da molte terminazioni nervose, quindi anche nei casi in cui si dispone di anestesia questa dovrebbe essere utilizzata in dosi massicce per poter efficacemente eliminare il dolore. Lo shock può insorgere anche dopo l’operazione, per il trauma a livello psicologico e per la mancanza di forze a seguito del pianto e delle urla protratte.
• Fratture slogature e ferite: queste possono essere conseguenza della forzata immobilizzazione della bambina da parte di altre donne durante l’operazione.

Le complicazioni a lungo termine invece comprendono:

• Infezioni croniche all’utero, alla vagina e alle vie urinarie e infezioni pelviche.
• Ritenzione urinaria protratta nel tempo: per alcune donne diventa una condizione normale quando devono urinare che il tempo per farlo sia di circa 15 minuti, a causa del passaggio lentissimo (a volte goccia dopo goccia) del flusso urinario.
• Incontinenza urinaria e fecale, causata anche da fistole.
• Cheloidi: eccessiva crescita del tessuto cicatriziale (che ha origine genetica) che comportano un’ulteriore restrizione dell’orifizio vaginale.
• Neuroma del clitoride: tumore del tessuto nervoso del nervo del clitoride che causa una ipersensibilità al tatto di tutto l’apparato genitale.
• Dolore durante il rapporto sessuale.
• Dolore durante le mestruazioni.
• Sterilità .

Sempre tra le complicanze a lungo termine si possono inserire anche le complicanze ostetriche che interessano soprattutto le donne su cui è stata praticata una MGF di III tipo, cioè l’infibulazione.

Anche una semplice visita ginecologica può non essere praticabile con donne che hanno subito una mutilazione con conseguente restrizione dell’orifizio. Inoltre le infezioni che sono state contratte attraverso l’operazione, possono essere causa di aborto, o di altre complicanze durante la gravidanza che incidono sulla salute del feto e o della madre ostacolando anche la fase espulsiva del parto data la minor elasticità della zona vulvare, e potrebbe essere causa di danni neurologici del nascituro che permane a lungo nella zona perineale, l’unica che può distendersi al momento del parto stesso.

Complicanze psicologiche e sessuali sono scarsamente documentabili dal momento che le mutilazioni genitali femminili sono un argomento considerato tabù dalla maggior parte delle culture tanto che non se ne parla a volte neanche tra donne. Inoltre, sono considerate una pratica normale, e quindi le conseguenze dal punto di vista psico-sessuale non sono prese in considerazione, in quanto ritenute aspetti naturali della sfera sessuale femminile. Le complicanze psicologiche in realtà sono comunque anche attinenti alla sessualità in quanto coinvolgono la percezione che la ragazza ha di sé e del proprio corpo. Alcune complicanze sessuali sono spesso in realtà l’obiettivo che si vuole raggiungere con la pratica stessa; ad esempio la diminuzione del desiderio sessuale della donna. La rimozione del clitoride infatti , e la rigidità del tessuto circostante l’escissione, non permette a gran parte delle donne di provare piacere o di raggiungere l’orgasmo. È più immediato che le donne siano consapevoli dei rischi di complicanze fisiche delle mutilazioni genitali, perché vivono in prima persona la differenza tra “un prima” e “un dopo” l’operazione in cui anche il semplice urinare diventa difficoltoso e fonte di dolore. Inoltre ,capita spesso che nella famiglia allargata alcune complicanze abbiano portato anche alla morte di una parente, e se questo non basta a mettere in discussione la necessità di tali pratiche, in ogni caso è un elemento che porta maggior consapevolezza dei rischi possibili. Ma per quanto riguarda la sfera psicosessuale è difficile ipotizzare quanto le donne siano consapevoli dei cambiamenti che si verificano dopo l’operazione. Innanzitutto molto dipende dall’età in cui l’operazione è avvenuta e quindi dalla consapevolezza del proprio corpo, in particolare della sfera genitale, che hanno le bambine o ragazze, e da ciò che ricordano una volta cresciute. Generalmente all’interno della stessa comunità le bambine sono sottoposte tutte alla pratica tradizionale, ma se anche questo non dovesse avvenire, la sessualità resta un argomento tabù che non permette un confronto seppur minimo. Quindi le donne che hanno subito un’escissione, più o meno estesa, al momento del primo rapporto sessuale possono sperimentare una maggior difficoltà dell’atto sessuale (a causa dell’orifizio ristretto, della scarsa lubrificazione, delle infezioni in atto,…), della quale sono inconsapevoli, che con la frequenza dei rapporti può diminuire ma che non le porterà a provare le sensazioni fisiologicamente collegate ad un apparato genitale intatto.

Il termine circoncisione, invece, deriva dal latino “circumcidere” cioè “tagliare attorno” e consiste in un’operazione chirurgica che ha come finalità rimuovere totalmente o parzialmente il prepuzio, lasciando scoperto il glande. A volte l’operazione può consistere nella sola incisione del prepuzio.

Tra le motivazioni che portano all’operazione vi sono:

• Motivi medico terapeutici: può essere indicata la circoncisione come terapia chirurgica per alcune malattie del glande o del prepuzio; oppure in chirurgia plastica perché il prepuzio è un lembo di pelle con caratteristiche particolari che può essere utilizzato ad esempio per la ricostruzione di difetti uretrali.
• Motivi igienico profilattici: è molto diffusa l’opinione secondo cui la circoncisione sarebbe una pratica igienica preventiva, perché garantirebbe una maggiore pulizia, con conseguente diminuzione di infezioni. La diffusione in America ebbe origine durante la seconda guerra mondiale, quando nel fronte del Pacifico sia per il clima che per la mancanza di igiene la pratica coinvolse i soldati americani, e poi si diffuse in modo generalizzato in patria. A partire dagli anni ‘70 ci furono invece indicazioni mediche contrastanti sugli effettivi benefici di tale pratica, e successivi molteplici studi a favore o contro la circoncisione. Ad oggi il dibattito è ancora aperto.
• Motivi religiosi: nella religione ebraica la circoncisione è effettuata nei neonati, ed è un segno di appartenenza religiosa, legato al patto stabilito tra Dio e Abramo. Nella religione cristiana non è richiesta la circoncisione. Nell’Islam invece la pratica è ritenuta un dovere religioso.
• Motivi relativi a rituali di iniziazione: in alcune culture è considerato un segno del passaggio dall’età puberale all’età adulta, in altri un rito prenuziale che prepara l’organo alla funzione riproduttiva, o ancora un segno di appartenenza al gruppo. Inoltre come il clitoride in alcune culture viene rimosso dal corpo delle donne perché considerato una parte maschile, così il prepuzio viene associato ai genitali femminili, e quindi con la sua rimozione si raggiungerebbe il perfezionamento del corpo maschile.

In base alla Legge 9 gennaio 2006,n.7 il Parlamento italiano ha provveduto a tutelare la donna dalle pratiche di mutilazione genitale femminile “Disposizioni concernenti la prevenzione e il divieto delle pratiche di mutilazioni genitali femminile”, chiunque infatti ,pratichi l’infibulazione è punito con la reclusione da 4 a 12 anni, pena aumentata di 1/3 se la mutilazione viene compiuta su una minorenne, nonché in tutti i casi in cui viene eseguita per fini di lucro.

È necessario fare opera di sorveglianza e prevenzione, soprattutto nei confronti delle figlie delle donne che hanno già subito mutilazioni nel loro Paese d’origine. In Italia la circoncisione terapeutica su indicazione medica viene praticata a carico del Sistema sanitario nazionale attualmente in regime di ricovero, in base al DPCM LEA del 2008 e del 2017 , mentre non rientra nei LEA la circoncisione religiosa e culturale-rituale. L’ infermiere essendo un professionista ha un ruolo fondamentale infatti, secondo l’ articolo 5 del codice deontologico del 2019 “L’Infermiere si attiva per l’analisi dei dilemmi etici e contribuisce al loro approfondimento e alla loro discussione. Promuove il ricorso alla consulenza etica e al confronto, anche coinvolgendo l’Ordine Professionale” e secondo l’ articolo 6 “L’Infermiere si impegna a sostenere la relazione assistenziale anche qualora la persona assistita manifesti concezioni etiche diverse dalle proprie”. Laddove quest’ultima esprima con persistenza una richiesta di attività in contrasto con i valori personali, i principi etici e professionali dell’infermiere, egli garantisce la continuità delle cure, assumendosi la responsabilità della propria astensione.

L’infermiere, inoltre, si può avvalere della clausola di coscienza, ricercando costantemente il dialogo con la persona assistita, le altre figure professionali e le istituzioni. Essendo argomenti molto delicati si spera che in futuro sia data ai professionisti infermieri l’opportunità di un aggiornamento specifico e puntuale su questo problema.

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