Pianificazione caso clinico: Trombosi Venosa Profonda.

trombosi venosa profonda, vene

Ecco un esempio di pianificazione assistenziale con modello bifocale Carpenito eseguita su un ipotetico caso clinico di una persona con comorbilità in età geriatrica.

La pianificazione assistenziale con modello Carpenito permette di prevenire potenziali complicanze partendo da una diagnosi certa. La collaborazione tra medici e infermieri nel prevenire le complicanze di patologie note è fondamentale per prevenirne altre e per garantire al paziente il miglior stato di salute

Si sviluppa di seguito un ipotetico caso clinico con diagnosi infermieristiche e problemi collaborativi seguendo il modello bifocale Carpenito. L’assistenza infermieristica si concentra su problemi legati alla persona e non solo al suo stato di malattia. L’analisi e sviluppo di questo ipotetico caso parte dalla diagnosi di Trombosi Venosa Profonda (TVP). La persona ha un’età di 90 anni, presenta un grave deterioramento cognitivo e numerose comorbilità.

PROBLEMI COLLABORATIVI

  • Embolia polmonare
  • Sindrome post-flebitica
  • Atelectasia/Polmonite
  • Ipossiemia
  • Insufficienza Cardiaca destra

 

-EMBOLIA POLMONARE

Obiettivo: L’infermiere identificherà tempestivamente segni e sintomi di EMBOLIA POLMONARE e collaborerà ad attuare interventi atti a stabilizzare le condizioni dell’assistito. (Il soggetto è sempre l’infermiere e la perifrasi deve contenere l’identificazione precoce delle complicanze)

Interventi:

Valutazione segni e sintomi:

  • tachipnea>25atti/min
  • tachicardia>100b/min
  • pallore
  • diaforesi algida
  • ipotensione shock

Interventi assistenziali:

  • correggere il fattore di rischio TVP
  • somministrare terapia e 02
  • connettere al monitor multi parametrico (FC, PA non invasica, SatO2)
  • reperire un accesso venoso in una vena di grosso calibro

Interventi diagnostici:

  • TC torace
  • ECG
  • angiografia polmonare
  • scintigrafia polmonare

Trattamento:

  • eparina non frazionata
  • trombolisi con alteplase
  • enoxaparina
  • 02 terapia
  • cristalloidi (in caso di shock)

 

-SINDROME POST FLEBITICA

Obiettivo: L’infermiere identificherà tempestivamente segni e sintomi di SINDROME POST FLEBITICA e collaborerà ad attuare interventi atti a stabilizzare le condizioni dell’assistito

Interventi:

Valutazione segni e sintomi:

  • edemi arti inferiori, tramite palpazione e fovea
  • dolore arti inferiori, mediante l’uso di scale validate

Interventi assistenziali:

  • mobilizzare precoce degli arti inferiori (anche passiva)
  • posizionare calze elastocompressive
  • controllo del dolore, tramite scale validate
  • bilancio idrico giornaliero con verifica delle entrate e uscire
  • somministrare terapia secondo prescrizione medica
  • restrizione di liquidi e monitoraggio assunzione (utilizzo di bottigliette graduate e dieta ah hoc)

Interventi diagnostici:

  • E.O., esame obbiettivo
  • antidolorifici

Trattamento:

  • calze elastocompressive
  • diuretici

 

-ATELECTASIA/POLMONITE

Obiettivo: L’infermiere identificherà tempestivamente segni e sintomi di ATELECTASIA/POLMONITE e collaborerà ad attuare interventi atti a stabilizzare le condizioni dell’assistito

Interventi:

Valutazione segni e sintomi:

  • marcata dispnea
  • ansia(difficilmente rilevabile in paziente soporosa e con deterioramento cognitivo)
  • tachicardia
  • aumento/riduzione toni bronchiali
  • ottusità alla percezione toracica

Interventi assistenziali:

  • cambio frequente del decubito
  • connettere al monitor multi parametrico per dinamica respiratoria (SatO2, pletis)
  • somministrare O2 terapia e aerosol
  • misurare la temperatura

Interventi diagnostici:

  • EGA, emogasanalisi
  • Rx Torace

Trattamento:

  • mucolitici
  • broncodilatatori
  • antibiotici

 

– IPOSSIEMIA

Obiettivo: L’infermiere identificherà tempestivamente segni e sintomi di IPOSSIEMIA e collaborerà ad attuare interventi atti a stabilizzare le condizioni dell’assistito

Interventi: 

Valutazione segni e sintomi:

  • tachicardia
  • polso aritmico
  • tachipnea
  • riduzione del tempo capillare
  • cute fredda, umida, cianotica, marezzata
  • alterazione dello stato di coscienza(shock)
  • diuresi<5ml/kg/h

Interventi assistenziali:

  • monitor per dinamica respiratoria (SatO2)
  • somministrare O2 terapia

Interventi diagnostici:

  • EGA
  • elettroliti plasmatici
  • E.O.

Trattamento:

  • O2 terapia
  • NIV
  • protocolli di emergenza (shock cardiogeno, aritmie)

 

-INSUFFICIENZA CARDIACA DESTRA

Obiettivo: L’infermiere identificherà tempestivamente segni e sintomi di INSUFFICIENZA CARDIACA DESTRA e collaborerà ad attuare interventi atti a stabilizzare le condizioni dell’assistito

Interventi:

Valutazione segni e sintomi:

  • PA diastolica elevata
  • turgore delle vene giugulari
  • edemi declivi

Interventi assistenziali:

  • connettere al monitor multi parametrico
  • bilancio idrico
  • misurazione degli edemi

Interventi diagnostici:

  • EGA
  • ECO cuore
  • ECG
  • Rx torace

Trattamento:

  • ACE-inibitori,
  • digitale (per il precarico: diuretici, nitrati o vasodilatatori; per il postcarico vasodilatatori o diuretici)

 

-IPERVOLEMIA

Obiettivo:     L’infermiere identificherà tempestivamente segni e sintomi di IPERVOLEMIA e collaborerà ad attuare interventi atti a stabilizzare le condizioni dell’assistito

Interventi:

Valutazione segni e sintomi:

  • tachicardia
  • ipertensione
  • dispnea
  • edemi periferici

Interventi assistenziali:

  • controllare ristagno gastrico, se >200 riferire al medico se <50 reintrodurre
  • bilancio idrico

Interventi diagnostici:

  • monitor multi parametrico
  • ECG
  • pre albumina sierica

Trattamento:

  • restrizione di liquidi
  • diuretici antipertensivi

***

DIAGNOSI REALI

  • Sindrome da deficit della cura di se’
  • Sindrome da immobilizzazione
  • Inefficace liberazione delle vie aeree
  • Inefficace autogestione della salute

 

-SINDROME DA DEFICIT DELLA CURA DI SE’

Correlato a:        debolezza muscolare, deficit cognitivo

Secondario a:    immobilità

Che si manifesta con:    Barthel 0/100=completa dipendenza

Deficit nell’alimentazione, nell’igiene personale/bagno, nel vestirsi, nell’uso del wc

Obiettivo: La persona dimostrerà assenza di complicanze legate all’immobilità durante la degenza. (Il soggetto è sempre la persona che si assiste e il verbo è all’attivo preferibilmente senza usare formule di negazione come: non mostra, non manifesta ecc)

Interventi:

  • garantire la privacy
  • garantire la sicurezza
  • dare istruzioni vocali semplici
  • coinvolgere i parenti, dove e quando possibile
  • ogni manovra sarà eseguita senza contaminare siti di possibile invasione di microrganismi

BAGNO/IGIENE PERSONALE:

  • pulire sempre dall’area più pulita a quella più sporca (partire per esempio dal CV e poi passare all’alvo)
  • garantire la pulizia delle palpebre e degli occhi
  • garantire dopo ogni NE l’igiene del cavo orale e almeno 3 volte die
  • eseguire cure igieniche ogni mattina e ad ogni evacuazione, mai lasciare la cute integra troppo tempo a contatto con feci o materiale che possa danneggiarla
  • all’esigenza eseguire bagno a letto
  • scegliere per la detersione della cute sapone con pH fisiologico
  • non lasciare mai la cute umida per tanto asciugarla senza sfregare ma tamponandola

USO WC:

  • raccogliere dati sulle abitudini intestinali ed urinarie (CV da dimora)
  • registrare ogni evacuazione e determinare il modello di eliminazione

VESTIRSI:

  • evitare dispersione di calore
  • con t°<35 gradi, usare coperte di lana o scaldaletto
  • con t°>38 gradi e assenza di brividi, scoprire la persona garantendo sempre la privacy
  • fornire sempre un camice pulito quando si sporca, o utilizzare gli abiti della persona quando possibile

ALIMENTARSI:

  • fornire un adeguato apporto calorico tramite NE
  • ogni soluzione va somministrata a t° ambiente e non scaduta (verificare sulla confezione)
  • posizionare il paziente seduto o semi seduto durante tutta la somministrazione del pasto e per tutta l’ora successiva
  • informarsi su allergie e intolleranze alimentari

 

-SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE (LDD, RISCHIO DI STIPSI, RISCHIO DI INFEZIONE)

Correlato a:        debolezza muscolare e riduzione della forza/resistenza

Secondario a:    deficit cognitivo (?)

Che si manifesta con:    -rischio di Compromissione dell’integrità tissutale

-rischio di infezione

-compromissione della mobilità e dell’escursione articolare

Obiettivo: La persona dimostrerà assenza di complicanze legate all’immobilità durante la degenza

Interventi:

  • provvedere alla mobilizzazione passiva degli arti
  • cambiare posizione ogni 3h
  • auscultare i campi polmonari
  • mantenere il controllo abituale di eliminazione intestinale
  • garantire un’idratazione adeguata
  • valutare MSC (mobilità sensibilità circolo)

COMPROMISSIONE DELLA MOBILITA’:

  • programmare consulenza fisiatrica
  • attuare mobilizzazione passiva
  • cambiare posizione all’articolazione della spalla ogni 2-4 h
  • garantire la sicurezza
  • porre la persona sopra un MAD (materasso anti decubito)
  • porre un cuscino sotto le ginocchia per prevenire ulcere ai talloni

COMPROMISSIONE DELL’INTEGRITA’ TISSUTALE:

  • valutazione scala di Braden all’ingresso e ad ogni variazione di MSC (mobilità – sensibilità – circolo)
  • valutare ogni giorno la cute dell’arto edematoso
  • apportare un’adeguata dieta con il giusto apporto di proteine
  • valutare LDP (lesione da pressione) ad ogni turno, durante l’igiene e le mobilizzazioni
  • attuare un programma di mobilizzazione ogni 3h
  • controllare e fissare il CV (catetere vescicale) per evitare decubiti
  • ridurre le forze di taglio
  • utilizzare il sollevatore per gli spostamenti
  • non massaggiare eventuali aree arrossate
  • documentare in cartella
  • detergere il paziente con pH fisiologico
  • asciugare tamponando e non frizionare
  • valutare il flusso ematico periferico (riempimento capillare)

INFEZIONE (CV, CVP, SNG, NE):

  • eseguire colture con t°>38,5
  • somministrare antibiotici in caso di infezione dei tessuti molli
  • usare i corretti DPI (dispositivi protezione individuale)
  • igiene delle mani prima e dopo ogni manovra
  • misurare la t° ogni 6 h
  • monitorare la comparsa di segni e sintomi (dolor, tumor, rubor, calor, funtio lesa, macroematuria, escreato purulento, feci gialle…)
  • nell’eseguire ogni manovra partire dalla parte più sporca a quella più pulita

CV (catetere vescicale)

  • mantenere il circuito chiuso
  • mantenere la sacca sotto la vescica
  • la sacca urina deve stare sollevata da terra
  • valutare con il medico se possibile togliere il device
  • nello svuotare la sacca mantenere il rubinetto sempre distante dal contenitore
  • usare sempre i guanti in caso di possibile contatto con liquidi biologici
  • promuovere un’idratazione adeguata

CVP (catetere venoso periferico)

  • sostituire i circuiti ogni 72h
  • inserimento con tecnica asettica
  • disinfezione con clorexidina 2%
  • monitorare e registrare in cartella la valutazione dell’exit site
  • rimuove il device se non necessario
  • terminata ogni infusione introdurre 10 cc con metodo start and stop
  • applicare medicazione semitrasparente per valutazione exit site

SNG (sondino naso gastrico) e NE (nutrizione enterale)

  • controllare sempre che la miscela infusa non sia scaduta/contaminata/contenga precipitati

 

-INEFFICACE LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE

Correlato a:        immobilità, stasi delle secrezioni

Secondario a:    deterioramento cognitivo

Che si manifesta con:    inefficace riflesso tussigeno

Obiettivo: La persona mostrerà assenza di ostruzioni delle vie aeree durante la degenza

Interventi:

  • broncoaspirare al bisogno
  • eseguire il cavo orale almeno 3 volte al giorno
  • rilevare FR/SatO202 e auscultare rumori respiratori
  • mobilizzare la paziente ogni 3h per prevenire la stasi delle secrezioni
  • somministrare in caso di bisogno mucolitici o fluidificanti
  • ripristinare il materiale per l’aspirazione dopo l’utilizzo e verificare prima della manovra di avere sempre vicino un contenitore per materiale speciale e una fonte d’aspirazione funzionante
  • verificare sempre che l’O2 connesso sia sempre umidificato prima di giungere al circolo ventilatorio della persona
  • mantenere un’adeguata idratazione
  • prima e dopo l’aspirazione misurare la SatO2 e durante tutta la manovra
  • in caso di infezione delle vie aeree somministrare antibiotico
  • valutare tramite EGA la ventilazione alveolare

 

-INEFFICACE AUTOGESTIONE DELLA SALUTE

Correlato a:        mancanza di conoscenze

Secondario a:    deterioramento cognitivo

Che si manifesta con:    segni e sintomi di complicanze

Obiettivo: La persona significativa aderirà al contratto educativo entro la dimissione

Interventi: 

  • stipula di contratto educativo
  • addestramento care-giver

***

DIAGNOSI DI RISCHIO

  • Rischio di aspirazione nelle vie aeree
  • Rischio di compromissione del benessere

 

-RISCHIO DI ASPRIAZIONE NELLE VIE AEREE

Correlato a:        compromissione della deglutizione, somministrazione NE(nutrizione enterale) tramite SNG(sondino naso-gastrico)

Secondario a:    condizioni debilitanti

Obiettivo: La persona dimostrerà assenza di episodi di aspirazione nelle vie aeree durante la degenza

Interventi:

  • aspirare al bisogno
  • verificare sempre prima di ogni somministrazione che il SNG sia correttamente posizionato
  • aspirare sempre eventuali residui alimentari prima di ogni somministrazione, e registrare in cartella RG
  • se il RG è superiore a 200 cc avvertire il medico e non reintrodurlo, se inferiore a 200 cc procedere alla somministrazione della NE
  • durante la somministrazione e per tutta l’ora successiva, per prevenire reflusso gastro-esofageo
  • regolare la NE secondo un programma intermittente, che consenta periodi di svuotamento gastrico tra una somministrazione e l’altra
  • tenere sempre vicino all’unità un aspiratore e il materiale occorrente alla manovra
  • assicurare la gestione dell’emergenza delle ostruzioni

 

-RISCHIO DI COMPROMISSIONE DEL BENESSERE

Correlato a:        somministrazione NE tramite SNG

Obiettivo:  La persona presenterà assenza di segni di intolleranza alla NE tramite SNG per tutta la durata della degenza

Interventi:

  • verificare che il SNG(sondino naso-gastrico) sia in sede con Rx all’ingresso in struttura visto che proveniente da dimora e con auscultazione prima di ogni manovra di somministrazione
  • verificare sempre il RG(ristagno gastrico) prima di infondere, in caso superi i 200cc non reintrodurre ma comunicarlo al medico
  • controllare scadenza e aspetto della formula prima di somministrarla
  • lavare il SNG con SF(soluzione fisiologica) 50cc dopo ogni somministrazione per prevenire l’eventuale ostruzione data dalla soluzione
  • somministrare lentamente la soluzione per evitare ristagno massivo e nausea
  • utilizzare tecnica pulita (la cavità gastrica non è sterile, ma il materiale da utilizzare deve sempre essere pulito
  • verificare il dolore (PAINAID) prima e dopo i pasti, per rilevare eventuali anomali e crampi
  • non procedere all’infusione in caso di nausea/vomito/distensione addominale/non pervietà dell’alvo
  • somministrare miscela a t° ambiente
  • eseguire bilancio idrico
  • verificare il modello intestinale, registrando in cartella eventuali evacuazioni
  • promuovere l’idratazione
  • fare pause tra una somministrazione e l’altra
  • posizionare il paziente seduto o almeno a 45°

 

 

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