Operatori che aggrediscono gli assistiti, persone assistite che aggrediscono gli operatori, due facce della stessa medaglia: quando l’ambiente in RSA non favorisce una relazione d’aiuto sana.
Qualche sera fa su un gruppo Oss di Facebook si parlava della notizia del patteggiamento di pena ottenuta da due operatori ed un infermiere, in seguito a violenze messe in atto nei confronti di persone assistite. Sotto al link i commenti dei professionisti, non dissimili in nulla rispetto ai commenti della gente comune sotto una notizia del genere.
Il pubblico ludibrio messo in atto in piazza nel Medioevo viene oggi trasposto sui social, in cima la notizia e sotto i commenti: “vergona!”, “vergogna”, “ripagateli con la stessa moneta!”, “non sono operatori, sono bestie!” ecc mi sembra quasi di sentire ad ogni commento in sottofondo il suono del tamburo che accompagnava il malcapitato costretto a portare la maschera d’infamia e ricoperto di insulti e sputi. Se un tale comportamento poteva forse considerarsi ammissibile nel Medioevo, in quanto in linea con i valori e la visione della giustizia dell’epoca, oggi risulta quantomeno inopportuno quando messo in atto da persone comuni e inammissibile quando commesso dai professionisti.
Di fatto quando viene messa in luce la notizia di un abuso in ambito professionale l’attenzione di tutta la categoria si allerta. Ognuno nel più profondo della sua coscienza sa bene come quell’atto ignobile potrebbe essere commesso da sé stesso. Quante volte abbiamo perso la pazienza con le persone assistite?
Quante volte stanchi dal peso di turni gravosi, stufi delle continue lamentele delle persone, stressati dalla profonda sofferenza a cui quotidianamente assistiamo, siamo stati sul punto di mancare di rispetto agli assistiti?
Un operatore che vive quotidianamente a contatto con realtà che implicano carichi emotivi enormi (la malattia, la morte, la sofferenza, l’abbandono, il progressivo decomporsi del corpo ecc) accumula incosciamente dolore, come se mettesse ogni giorno una moneta in un salvadanaio di argilla.
Se il salvadanaio non viene in qualche modo svuotato ogni tanto, rischierà di riempirsi fino all’orlo e di scoppiare se pieno oltre le sue capacità. Come se tutto ciò non fosse abbastanza, un altro elemento merita di essere preso in considerazione quando si va alla ricerca dei fenomeni che determinano comportamenti indegni da parte degli operatori.
Nella relazione disfunzionale tra operatore e persona assistita non c’è solo il rischio che l’operatore, logorato da un carico emotivo enormemente più grande delle sue capacità di sopportazione scoppi, mettendo in atto meccanismi di difesa che portano alla spersonalizzazione dell’assistito, considerato oggetto e non più persona, e rendendo quindi possibile l’uso della violenza verso le persone di cui dovrebbe prendersi cura, ma esiste anche il fenomeno inverso: la persona assistita logorata dal carico emotivo determinato dalla propria condizione trova una valvola di sfogo nell’esercitare forme di violenza verbale, psicologica o fisica verso le persone che le sono più vicine: gli operatori.
Se si vuole comprendere pienamente il fenomeno delle violenze da parte degli operatori non si può trascurare una riflessione approfondita sul fenomeno inverso: le violenze che gli operatori subiscono. Le dinamiche relazionali disfunzionali, come quelle che si realizzano nelle situazioni di violenza sono sempre complesse e spesso poco chiare. Non è facile dire cosa produce il fenomeno ma è certo che, come Anthony Burgess ha affermato, violenza genera violenza.
La violenza è un circolo vizioso che si autoalimenta.
Molto spesso un ambiente violento genera una spirale continua di fenomeni violenti in risposta ai quali la vittima diventa a sua volta carnefice generando altre vittime e di conseguenza altri carnefici, dando luogo ad una catena infinita che rende impossibile risalire all’anello iniziale (come sostiene A. Bandura (1963) con la teoria dell’apprendimento sociale, proprio in quanto il comportamento umano deriva dall’apprendimento sociale, la violenza si apprende nel proprio ambiente. J. Dollard invece, (1967) con la teoria di gruppo, afferma che l’aggressività sia un fattore acquisito, quindi non costante e si manifesta in base a stati di frustrazione.L’intensità della frustrazione influenza il grado di aggressività.). Analogamente sono noti i casi in cui arrivano ai servizi bambini vittime di abusi perpetrati dai genitori che a loro volta sono stati vittime dei nonni, proprietari di una terribile eredità tramandata nelle generazioni2. Sfatiamo un mito: le persone assistite sono esseri umani imperfetti esattamente come gli operatori.
Gli operatori non sono “angeli” e le persone assistite non sono “povere anime innocenti” (cedere a tali luoghi comuni porterà alla costruzione di relazioni d’aiuto disfunzionali e con il tempo dannose). I nostri assistiti sono persone adulte, che si trovano certo in una situazione di fragilità e questo li espone, ma molti di loro sono perfettamente capaci di comprendere questo e mettere in atto atteggiamenti manipolatori a proprio vantaggio. Sull’enorme potere manipolatorio della malattia mi viene in mente un film, il cui tema si discosta dalla relazione operatore paziente ma che spiega benissimo quanto una persona malata, facendosi scudo della propria malattia, può condizionare le azioni di chi gli è accanto: Le onde del destino di Lars von Trier (1996).
Nel caso del film il protagonista maschile arriva a compiere una vera e propria violenza psicologica e poi anche fisica sulla propria moglie che, convinta di poterlo guarire assecondando i suoi perversi desideri, finisce consapevolmente per autodistruggersi fino ad arrivare alla morte.
Allo stesso modo, quante volte le persone assistite ci insultano, tentano di malmenarci e spesso ci riescono, quante volte ci trattano come servi sapendo bene che non possiamo negare loro l’aiuto per il quale “siamo pagati”?
Non è soltanto l’operatore quindi che si trova nella posizione di poter esercitare forme di violenza sugli assistiti, ma in certi casi si verifica anche il fenomeno contrario: la persona si fa forte della sua condizione di malattia al punto tale da riuscire a trasformarla in uno strumento di potere.
La malattia viene usata come mezzo per manipolare l’operatore o come pretesto per giustificare la propria aggressività. Naturalmente mi riferisco a persone non affette da demenza, nel qual caso invece c’è un discorso diverso da fare.
La sofferenza, la malattia, la non autosufficienza hanno un impatto emotivo pesantissimo sulla vita delle persone. Molti ad esempio, razionalizzano la malattia, tentano di spiegarsela scientificamente4, fanno ricerche e si concentrano solo su di essa dedicandole tutto il proprio tempo libero. Questo li porta progressivamente a chiudersi in se stessi e a ritenere per nulla importante tutto ciò che esula dalle prorie esigenze.
La malattia ha la priorità su tutto, su altri interessi, sul mondo stesso. Si diventa così egoisti, poi egocentrici, poi malattiacentrici. A volte si cerca un capro espiatorio. L’operatore per questo è perfetto: è giovane e in salute, ha tutto quello di cui l’assistito si vede depauperato.
Se non è possibile scientificamente risalire a precise dinamiche che come conseguenza certa portino alla violenza, è possibile però indicare una serie di fattori predisponenti che vanno individuati nella dimensione fisica, psicologica, sociale ed ambientale.
Tra i fattori ambientali all’interno delle RSA vanno individuati alcuni modelli organizzativi. Il modello funzionale, ad esempio, è quello maggiormente utilizzato, specialmente in passato, e purtroppo ancora oggi diffuso. Si è affermato soprattutto durante la seconda guerra mondiale, in un periodo in cui mancavano gli infermieri/operatori.
Questo modello assistenziale è centrato sul compito, non sul paziente e non tiene conto dell’importanza della persona assistita nella sua unicità in quanto prevede un’ elevata standardizzazione degli interventi.
I compiti sono divisi tra gli operatori, ed ognuno è incaricato di un compito specifico: ad esempio, l’igiene ed il cambio delle medicazioni. In genere il coordinatore assegna i compiti da eseguire in base alle qualifiche ed abilità. Gli operatori in questo modo diventano molto competenti da un punto di vista tecnico rispetto alle mansioni che svolgono.
Questo modello è caratterizzato da una struttura gerarchica piramidale dove il coordinatore è al vertice e gli operatori sono alla base e rivestono un ruolo esclusivamente esecutivo, mai decisionale. Lo strumento utilizzato per la pianificazione del lavoro è il “Mansionario” che, come il termine stesso indica, è un quaderno contenente un elenco di mansioni che l’operatore deve passivamente eseguire in sequenza e nei tempi stabiliti.
E’ facile comprendere come questo modello non favorisca la relazione tra operatore e persona assistita, non agevoli la continuità assistenziale e la visione globale della situazione del paziente, favorendo la possibilità che l’assistenza diventi di tipo meccanico.
L’approccio orientato al compito ed una comunicazione inappropriata portano ad un’assistenza frammentata e all’insoddisfazione del paziente. In questa situazione l’operatore vive un senso di inutilità e di incompetenza e viene a trovarsi ad alto rischio di burn-out.
Egli si sente trattato come un oggetto al quale non è richiesta alcuna iniziativa individuale ma solo l’esecuzione veloce dei compiti. Questa percezione di sé da parte dell’operatore si ripercuote inevitabilmente sul paziente che in un primo tempo spersonalizza l’operatore, non avendo instaurato con lo stesso un rapporto di fiducia, e poi lo tratta come un servo.
A volte, come si è detto, nel tentativo di reagire al trauma dell’istituzionalizzazione, il paziente trasforma l’operatore nel “capro espiatorio” colpevolizzandolo per la sua situazione e insultandolo.
Il paziente istituzionalizzato, depauperato della propria vita e della propria autonomia è portato a trovare in questa situazione l’unica percezione di avere ancora un qualche tipo di potere. Com’ è noto, infatti l’operatore non può reagire in maniera simmetrica alle provocazioni del paziente, rischiando così di creare un’escalation comunicativa dove nessuno dei due interlocutori riuscirà mai a prevalere sull’altro.
Il modello funzionale tratta l’operatore come un esecutore meccanico di mansioni, il paziente percepisce questo stato di cose non avendo costruito una relazione positiva con lo stesso e a sua volta reagisce trattandolo analogamente (contro-transfert).
Le persone assistite sono adulti, con una propria intelligenza, spesso sono dei professionisti con una cultura più ampia della nostra, con un proprio bagaglio di esperienze e di emozioni. Nessuno dei nostri assistiti è un povero minorato indifeso, un dolce angelo innocente o altri appellativi simili con cui li ho sentiti chiamare e che se fossero rivolti a me riterrei offensivi.
Quando parliamo della dignità delle persone assistite parliamo di questo. E allora come per ogni cosa se le persone assistite hanno dei diritti, come il diritto di essere considerati persone e pertanto di essere rispettati, hanno anche dei doveri, come il rispetto verso gli operatori.
Reagire su un piano simmetrico ad un insulto è inappropriato perchè la persona si trova in una condizione di subordinazione (dato che esprime un bisogno al quale non riesce a fornire risposta in maniera autonoma) e la relazione non è paritaria (dato che l’operatore è colui che può offrire una risposta al bisogno).
Ma non reagire ed ignorare l‘insulto (disconferma) è altrettanto poco idoneo, oltre ad essere una forma patologica di comunicazione, che farà pensare all‘interlocutore di essere autorizzato ad usare un comportamento inappropriato ogni volta che vuole perché tanto sarà ignorato, fa sì che l‘operatore, lungi dall‘ignorare realmente l‘accaduto, vada ad aggiungere una monetina nel salvadanaio inconscio delle sue frustrazioni, avvicinandosi pericolosamente al momento del suo riempimento.
Proprio accettando o ignorando i comportamenti irrispettosi infatti si inizia a costruire nel proprio incoscio un cassetto di frustrazioni represse e di bocconi amari ingoiati in silenzio che rischiano un giorno di saltare fuori tutti insieme.
Un operatore competente deve essere preparato ad affrontare i momenti di criticità con le persone assistite e mettere in atto risposte che non ledano la propria autostima e siano funzionali per la persona stessa. È chiaro che l’aggressività anche solo verbale delle persone assistite é indice di un disagio.
La persona ci sta comunicando che qualcosa non va. In quest‘ottica l‘aggressività rappresenta un campanello d‘allarme che non può e non deve essere ignorato. Va vista come il segnale di un disagio nascosto che sta venendo alla luce nella maniera più dannosa possibile. Esprimere le proprie emozioni, esplicitare al paziente la nostra risposta emotiva aiuterà noi a non accumulare malessere emotivo e la persona a comprendere l‘impatto che il suo gesto ha prodotto.
“Signor Rossi, sono molto delusa, non mi sarei mai aspettata un simile insulto da parte sua. Mi sento profondamente offesa, oltre che apostrofata ingiustamente e per oggi lascerò che sia la mia collega ad aiutarla nelle sue attività, tornerò da lei quando vorrà riparlare di quanto accaduto”.
Negare l‘aiuto alla persona chiedendo ad un collega di continuare le attività ha un forte impatto. Percependo il gesto come una forma di abbandono, la persona si rende conto della gravità della propria azione, ma al tempo stesso è in grado di cogliere l‘apertura dell‘operatore a riparlare di quanto accaduto per recuperare la relazione.
Nella mia esperienza è successo a volte che, per orgoglio, la persona impiegasse del tempo prima di cercare di riparare all‘accaduto, ma dopo averne parlato il rapporto operatore-persona assistita è significativamente migliorato anche rispetto alla relazione prima “dell’incidente”.
Aver reagito così ha stabilito i termini della relazione e i confini oltre i quali non è possibile sforare. In ogni caso, qualsiasi episodio di aggressività o di violenza da parte degli assistiti, proprio in quanto espressione di un disagio, non va trascurato, va discusso in equipe, va studiato e ne vanno ricercate le cause.
Il sostegno dell’equipe, oltre ad essere uno strumento potente per individuare ed affrontare il problema della persona assistita, rappresenta anche un sostegno forte per l’autostima dell’operatore. Un attacco da parte dell’assistito infatti è sempre inconsciamente percepito da chi lo riceve come un attacco al proprio valore, come persona e come professionista.
Per quanto si cerchi di razionalizzare e contestualizzare l’inconscio reagisce anche su altre basi (vissuto, immagine di sé, ecc). La situazione poi diventa ancor più complessa quando la persona assistita non è pienamente consapevole delle proprie azioni, o non lo è per niente.
In RSA è estremamente frequente trovarsi di fronte ad episodi di aggressività da parte di persone affette da demenza. Nel caso non ci sia una difficoltà cognitiva la dinamica generalmente è: la persona ha un problema che la affligge, non trova una via di uscita alla propria situazione e reagisce esprimendo aggressività verso la persona che gli è più prossima (l’operatore).
Ma nel caso di persone che, ad esempio, sono ad un certo stadio della malattia di Alzheimer la questione è più complessa.
La malattia di Alzheimer coinvolge in prima istanza ed in maniera sempre più totalizzante la sfera emotiva delle persone colpite: prima ancora di danneggiare la memoria a breve termine, la malattia altera la risposta emozionale agli eventi9. Molto spesso un fatto che sta accadendo nel qui ed ora suscita nella persona emozioni e sentimenti vissuti molto tempo addietro, nella giovinezza o anche nell’infanzia.
Basta uno stimolo visivo, una voce, un colore, un evento del tutto casuale che risveglia nella persona un ricordo del passato. Ma la persona più che ricordare, rivive come se quell’episodio stesse accadendo di nuovo hic et nunc e più che rivivere i fatti rivive i sentimenti e le reazioni spesso anche amplificate rispetto a quanto in realtà accaduto.
Se la persona assistita in preda al delirio dovesse credere che l’operatore sia un ladro e voglia derubarla tenterà di difendersi come se realmente si stesse difendendo da un malintenzionato, con una forza ed un’ostinazione che spesso possono risultare stupefacenti per persone dalla salute precaria. L’operatore, dal canto proprio, sarà in grado di razionalizzare che lo schiaffo ricevuto dalla persona con demenza era rivolto al ladro di borse incontrato 40 anni fa, ma l‘impatto emotivo dello schiaffo sarà esattemente lo stesso che se fosse stato rivolto a lui (oltre ovviamente a risentire del danno fisico).
In passato, nei corsi di formazione aziendale per operatori, alcuni formatori hanno proposto approcci volti all’autocritica, invitando l’operatore a chiedersi “cosa ho sbagliato per far sì che l’assistito cedesse al delirio?”.
Questo approccio, oltre ad essere completamente spoglio di contenuti scientifici, alimenta anche un deleterio senso di onnipotenza da parte dell’operatore.
Di fatto, le fonti mediche (DSM 5) attribuiscono la realizzazione del delirio ad un fenomeno che si realizza nel cervello del paziente (vi è evidenza per storia clinica, esame obiettivo o risultati di laboratorio che il delirium è una diretta conseguenza di un problema clinico, intossicazione o sospensione di farmaci, o è dovuto a molteplici eziologie. cit. DSM 5) e quindi la realtà esterna funge solo da stimolo e non da causa (questo significa che se non è un gesto dell’operatore a scatenare il delirio, lo sarà una parola di un passante, un suono che arriva dalla strada, un colore o un qualsiasi altro stimolo reale che conduca la mente della persona a credere di essere di fronte ad una realtà diversa da quella che oggettivamente si può riscontrare).
Inoltre, sebbene l’autocritica sul proprio operato sia positiva quando rivolta alla crescita e al miglioramento professionale, ritenersi responsabili di ogni cosa che accade all’assistito è distruttivo oltre che irragionevole. Gestire l’aggressività in persone con problemi di salute di questa portata ha risvolti enormi sull’operatore.
Gli approcci proposti in letteratura sono molteplici (metodo validation, approccio capacitante, gentlecare ecc), alcuni molto validi ai fini della riduzione del fenomeno di aggressività e del miglioramento della qualità di vita della persona assistita, ma nessuno ad oggi è tale da produrre risultati concreti ed apprezzabili, se l’obiettivo consiste nel portare a zero il verificarsi di tali episodi.
Tuttavia a prescindere dall’approccio usato per migliorare la qualità di vita della persona assistita, per ridurre l’aggressività che è nociva in primo luogo per chi la mette in atto, e per migliorare la relazione tra persona con demenza ed operatore, si possono mettere in atto numerosi interventi con lo scopo di ridurre il pesante impatto emotivo di quello che l’operatore vive quotidianamente.
Ogni persona ha una sensibilità soggettiva ed ogni persona attribuisce un significato proprio alle esperienze che vive: uno schiaffo è sempre uno schiaffo anche se qualcuno riesce a sopportane il peso emotivo in maniera meno traumatica di qualcun altro.
Non è un caso infatti che molti operatori rifiutano legittimamente le offerte di lavoro con i pazienti affetti da demenza. C’è da dire però che non sempre si è pienamente consapevoli di ciò che si riesce a “sopportare” e che a volte la realtà supera (nel bene o nel male) le aspettative.
Ho visto tanti operatori dirsi “posso farcela” e poi crollare. Ne ho visti tanti “resistere” salvo poi pagare un prezzo molto alto.
Appare ovvio che un operatore che sta bene mentre lavora sarà più competente di un operatore che lavora in condizione di disagio. Affrontare possibili episodi di aggressività ogni giorno è enormemente distruttivo e pertanto chi si trova a lavorare in questa situazione ha bisogno di forti e costanti rinforzi emotivi e supporto. Un gruppo di lavoro motivante, un ambiente lavorativo percepito come familiare, il senso di appartenenza, lo sviluppo del senso di responsabilità, la giusta alternenza di lavoro e svago, il giusto riposo, la possibilità di esplicitare il proprio vissuto, il confronto, il supporto psicologico da parte di professionisti esperti, il giusto riconoscimento in termini materiali, la possibilità di crescita, il trarre gratificazione dal proprio operato…
Oggi, più che in passato, i fattori che ho elencato sono tenuti in considerazione, anche se le Aziende di servizi, a mio avviso, scelgono ancora di non investire risorse in questo senso e di riservare alla cura degli operatori la fetta più esigua del budget, dando invece priorità a cose che sono più visibili nell’immediato.
Avere cura della salute psichica degli operatori, e di conseguenza del maggiore benessere degli assistiti costa, e molto, e finché non si accetterà di investire seriamente su questo, affidandosi anche a formatori competenti e qualificati, non ci saranno mai risultati apprezzabili.
Un sistema organizzativo che non favorisce lo sviluppo di un rapporto umano tra le persone, che considera solo a parole la centralità della persona assistita nel processo assistenziale, che offre soluzioni standard ignorando di fatto l’unicità della persona (e mi riferisco sia alla persona assistita che agli operatori), che non alimenta la coesione del gruppo, il senso di appartenenza e il concetto di scambio tra chi offre e chi riceve, contribuirà alla creazione di un clima di lavoro pesante, logorante, e dannoso con ripercussioni sulla salute di tutti (operatori e assistiti) ma anche con conseguenze sul rendimanto aziendale (assenteismo, nonnismo, burn out ecc sono fenomeni che comportano costi). Una relazione operatore-persona assistita compromessa va immediatamente presa in carico onde evitare disastrose conseguenze.
Alla luce di quanto detto appare evidente che tutti coloro che con tanta enfasi sui social si affrettano ad insultare il collega “carnefice” sono proprio quelli che, guardando il collega stanno guardando allo specchio se stessi.
Insultare è quindi un prendere le distanze, è un voler autoconvincersi che “a me non potrà mai accadere”. Questi sono i colleghi che mi fanno più paura. Se tu sai che domani potresti esserci tu sul banco degli imputati hai già fatto il primo passo per evitare di esserci. Ma se tu reagisci al pensiero inconscio che domani potrebbe capitare a te con il rifiuto di riconoscere i tuoi sentimenti diventi veramente pericoloso.
Nel Medioevo accusando gli altri si cercava di discolpare se stessi e magari proprio il primo del corteo dello scherno era il prossimo ad indossare la maschera dell’infamia. Oggi non è cambiato nulla, ma finchè la gente comune reagisce così il danno è “solo” rispetto all’ignoranza delle persone verso il problema.
Che siano i professionisti ad avere simili reazioni invece vuol dire che non hanno colto il significato della loro professione, e la gravità è enorme dato che si tratta di una professione di aiuto.
Carmen Iadevaia, Assistente Sociale e Operatore Socio Sanitario
Bibliografia.
- La sindrome degli antenati, 2011, Di Renzo Editore, Anne Ancelin Schützenberger;
- Norris L.,Groves, Investigation of selected psycososocial needs of family members of critically ill adult patients.1986;
- Groves JE., Taking care of the hateful patient. 1989;
- J. Culberg, 1975 descrive la reazione psicologica del paziente alla malattia in Crisis and Development);
- Congresso Regionale ANIMO Marche, 23 marzo 2018. All’orizzonte i nuovi modelli organizzativi. Per un’assistenza infermieristica appropriata e funzionale;
- D.Zapf “Organizational, work group related and personal causes of mobbing/bullying at work” 1999;
- Il guaritore ferito, Patrizia Moselli, Franco Angeli, Milano, 2008;
- Chiari, P., Santullo, A. (2001). L’infermiere Case Manager. Milano: McGraw-Hill;
- Il Pensiero Scientifico Editore, AZ.OSP.UNIVERSITA’ BOLOGNA, 23 Jan 2013, P. Barelli, G. Pallaoro, S. Perli, S. Strimmer, M. L. Zattoni: Modelli di organizzazione dell’assistenza: sono efficaci?;
- Alzheimer, sintomi e diangnosi., Dott. Massimo Barrella Specialista in Neurologia, 18/04/2017, paginemediche.it. Problematica psicosociale dei pazienti Alzheimer, Rose-Marie Dröes, Capitolo terzo del libro: In Beweging. De Tijdstroom, Utrecht, 1991.Copyright di Rose-Marie Dröes. Traduzione di Daniele Toffoletto.
