L’Infermiere esperto in Wourd Care e il trattamento acuto delle lesioni da stravaso nei neonati: medicazioni a membrana polimerica.

I pazienti ospedalizzati di tutte le età sono a rischio di lesioni iatrogene. Le lesioni da stravaso e infiltrazione endovenosa periferica (PIVIE) sono uno dei tipi più comuni di lesioni acquisite in ospedale, con il potenziale di causare deturpazione a lungo termine o perdita di funzionalità.

Mentre la somministrazione di fluidi e farmaci attraverso cateteri endovenosi è una pratica comune in ospedale, non è priva di rischi significativi se i fluidi fuoriescono dal sistema vascolare nei tessuti circostanti. A seconda del tipo e della quantità di fluido che entra nel tessuto, possono verificarsi vari gradi di danno tissutale. Anche la fisiopatologia di questo danno tissutale può variare. (1)

PIVIE nei neonati.

I pazienti pediatrici, i neonati in particolare, hanno caratteristiche uniche che li espongono a un rischio più elevato di lesioni correlate a PIVIE, tra cui i seguenti (1-4):

• La pelle immatura, i tessuti sottocutanei e la vascolarizzazione nei neonati sono molto più sottili e fragili che nei bambini più grandi e negli adulti.
• La valutazione frequente dei siti dei dispositivi di accesso vascolare può essere più impegnativa nei pazienti pediatrici. I dispositivi possono essere coperti con strati di nastro adesivo o involucri elastici per impedire lo spostamento.
• I neonati non sono in grado di comunicare efficacemente un dolore specifico, che può essere un indicatore precoce del malfunzionamento di un dispositivo di accesso vascolare.

I tassi di occorrenza delle lesioni correlate a PIVIE nei pazienti pediatrici sono in gran parte sconosciuti. Le revisioni della letteratura riportano tassi che vanno dal 2% al 70% dei neonati affetti da lesioni da stravaso. (1-4)

Gli ospedali pediatrici negli Stati Uniti stanno appena iniziando a tracciare, monitorare e implementare formalmente programmi di prevenzione per le PIVIE. Nel pacchetto di misure di prevenzione PIVIE della rete Solutions for Patient Safety è inclusa la valutazione oraria del sito per il riconoscimento precoce delle complicanze, nonché l’educazione della famiglia del paziente a identificare e segnalare problemi relativi ai siti di accesso vascolare osservando e toccando il sito e confrontandolo con l’altra estremità. (5)

I primi segni di infiltrazione o stravaso possono includere quanto segue:

• Edema;
• Eritema;
• Cambio di temperatura;
• Dolore nel sito di un dispositivo endovenoso periferico (PIV).

Si possono osservare perdite di sangue o fluidi dal sito di inserimento. Se gli stravasi non vengono rilevati precocemente, possono verificarsi segni più gravi di danni alla pelle e ai tessuti. Questi includono pallore e sbiancamento, aree di colorazione molto scura, formazione di bolle o edema estremo con pelle tesa e lucida. Nella mia esperienza, i PIVIE che mostrano un’acuta decolorazione della pelle (cioè viola molto scuro/marrone o bianco molto chiaro/grigio) il più delle volte progrediscono verso una ferita a tutto spessore con escara.

Opzioni di trattamento per PIVIE.

I metodi di trattamento per le lesioni da stravaso variano ampiamente e non sono stati condotti studi formali per valutare l’efficacia dei trattamenti riportati in letteratura.

Tra le raccomandazioni più comuni per il trattamento acuto di PIVIE vi sono le seguenti:

• Aspirazione di qualsiasi liquido rimasto nel catetere di accesso;
• Rimozione del dispositivo;
• Elevazione dell’estremità.

In aggiunta a quanto sopra, un antidoto deve essere somministrato il prima possibile, in genere entro 12 ore dalla scoperta. La ialuronidasi può essere somministrata per via sottocutanea per rendere i tessuti locali più permeabili alla dispersione dello stravaso. La fentolamina può essere scelta come antidoto in caso di stravaso di farmaci vasocostrittori. Le linee guida per l’uso di questi antidoti nei neonati non sono chiare e spesso vengono lasciate ai singoli prescrittori.

L’uso di impacchi caldi o freddi è dibattuto, con poche prove a sostegno di entrambe le pratiche. Pratiche di trattamento più invasive possono includere risciacqui con soluzione salina o perforazione della pelle con un ago o un bisturi per consentire il drenaggio del liquido in eccesso. (1-4)

La discussione sulle pratiche terapeutiche per le lesioni da stravaso nei neonati è ancora più scarsa e per lo più limitata agli studi di casi. Un consenso generale su tutte le lesioni da stravaso è che il trattamento dovrebbe iniziare immediatamente per ridurre il dolore, l’edema, il danno tissutale e la conseguente formazione di ferite. (1)

Numerose raccomandazioni suggeriscono anche di consultare uno specialista per guidare il trattamento delle lesioni da stravaso e le loro sequele. Le applicazioni topiche e le medicazioni delle ferite non sono considerate parte della fase di gestione acuta del trattamento dello stravaso, ma forse dovrebbero esserlo.

Un nuovo approccio: medicazioni a membrana polimerica.

I medici dovrebbero considerare le proprietà uniche delle varie medicazioni disponibili per soddisfare le esigenze individuali di ciascun paziente. Con poche raccomandazioni disponibili per la gestione acuta delle lesioni da stravaso, è utile avere un esperto di cura delle ferite per guidare e supervisionare il trattamento.

Le opzioni di trattamento topico possono essere limitate durante la fase acuta, mentre lo scolorimento della pelle si sta evolvendo e si sta delimitando in un’area più definita di danno tissutale.

Le medicazioni a membrana polimerica rappresentano una categoria unica di medicazioni per ferite che hanno dimostrato di ridurre l’edema e l’infiammazione dei tessuti, anche in lesioni chiuse come distorsioni e contusioni. Le medicazioni a membrana polimerica sono anche l’unica medicazione priva di farmaci che ha dimostrato di ridurre il dolore. (6)

Queste proprietà innovative differenziano le medicazioni a membrana polimerica dalle medicazioni standard in schiuma e mi hanno portato a esplorare i loro benefici nella gestione acuta delle lesioni da stravaso.

Questo periodo di tempo è fondamentale poiché il danno tissutale si sta evolvendo, ma come operatori sanitari, spesso dobbiamo solo “guardare e aspettare” che si sviluppi una ferita più definita.

Si consideri il seguente caso di studio come esempio dell’uso di medicazioni a membrana polimerica per il trattamento delle lesioni da stravaso.

Argomento di studio.

Il nostro team WOCN è stato consultato per valutare una lesione da stravaso al polso di un bambino di 4 settimane. Lo stravaso conteneva epinefrina e vasopressina infuse attraverso un dispositivo di accesso endovenoso periferico. Non è stato somministrato un antidoto.

Nella mia valutazione iniziale, è stata notata un’area di scolorimento viola molto scuro (circa 4 cm x 3 cm) sull’aspetto ventrale del polso sinistro, vedere l’immagine A della Figura 1.

La pelle era intatta. Nella mia precedente esperienza, ho visto numerose ferite con presentazioni simili e tutte sono progredite fino a ferite a tutto spessore con escara. In genere, l’area di decolorazione viene monitorata fino a quando il danno tissutale non è ben delimitato, quindi viene avviata la guarigione della ferita in ambiente umido con vari prodotti topici.

In questo caso, attorno al polso è stato applicato un singolo strato di medicazione a membrana polimerica per coprire l’area visibile del danno tissutale. La medicazione è stata lasciata in sede per diversi giorni alla volta e cambiata secondo necessità quando era visibilmente sporca oa discrezione degli infermieri. L’azione di assistenza infermieristica prevedeva di cambiare la medicazione quando era sporca o satura, ma poiché non c’erano ferite aperte sotto la medicazione, non si sporcava e poteva essere lasciata in sede per lunghi periodi. La medicazione è stata fissata con un piccolo pezzo di nastro di silicone in modo che la medicazione fosse a contatto con la pelle, ma non c’era pressione intorno al polso.

Per 4 settimane, la ferita è stata rivalutata 3 volte alla settimana dal nostro team. Abbiamo osservato una costante riduzione delle dimensioni e dell’intensità dello scolorimento della pelle.

È stata notata una desquamazione superficiale molto lieve della pelle attorno ai bordi della decolorazione della pelle man mano che diminuiva di dimensioni.

Il giorno 18, ho notato una piccola macchia di denudazione con scarso sanguinamento (vedi Immagine H della Figura 1). Il trattamento con la medicazione a membrana polimerica è continuato e il giorno 28 è stata osservata la guarigione completa.

A causa dell’età del paziente, non è stato possibile valutare con precisione il suo livello di dolore, ma non sono stati somministrati farmaci analgesici durante i cambi di medicazione della ferita.

Conclusioni.

Questo caso di studio mostra l’esito positivo di un paziente neonatale con una grave lesione da stravaso che è stato trattato con successo con medicazioni a membrana polimerica, a partire dalla fase acuta. Sulla base della mia precedente esperienza con pazienti simili e dell’aspetto iniziale simile di PIVIE, questo paziente ha avuto un tempo di guarigione significativamente più breve. Questo paziente non ha sperimentato la progressione verso l’escara o una ferita a tutto spessore, che ho osservato in precedenza in casi simili.

L’uso di medicazioni a membrana polimerica non presenta alcun rischio di danno per il paziente. Inoltre, la capacità delle medicazioni di rimanere in sede per diversi giorni ne fa un’opzione terapeutica conveniente. Le proprietà uniche delle medicazioni a membrana polimerica per ridurre l’edema tissutale, l’infiammazione e il dolore dovrebbero essere ulteriormente studiate come opzione terapeutica per le lesioni da stravaso.

Autore.

Elizabeth Day Dechant, BSN, RN, CWOCN, CFCN

E’ un’infermiera certificata per la continenza della stomia delle ferite presso Children’s of Alabama, dove fornisce raccomandazioni per il trattamento delle ferite e la gestione delle ferite sia per i pazienti ricoverati che per i pazienti ambulatoriali con ferite acute e croniche. Fornisce formazione al personale sulla cura della pelle e delle ferite, sulla cura della stomia e sulla prevenzione delle lesioni da pressione. Elizabeth lavora diligentemente con il team di prevenzione delle lesioni da pressione dell’ospedale per monitorare e ridurre le lesioni da pressione acquisite in ospedale.

Note.

1. Hackenberg RK, Kabir K, Muller A, Heydweiller A, Burger C, Welle K. Extravasation injuries on the limbs in neonates and children – development of a treatment algorithm. Dtsch Arztebl Int. 2021;118:547-54.
2. Odom B, Lowe L, Yates C. Peripheral Infiltration and Extravasation Injury Methodology: A Retrospective Study. J Infus Nurs. 2018;41(4):247-252.
3. Dufficy M, Takashima M, Cunningham J, et al. Extravasation injury management for neonates and children: A systematic review and aggregated case series. J Hosp Med. 2022;17:832-842.
4. Corbett M, Marshall D, Harden M, Oddie S, Phillips R, McGuire W. Treatment of extravasation injuries in infants and young children: a scoping review and survey. Health Technol Assess. 2018;22(46):1-112.
5. Children’s Hospitals’ Solutions for Patient Safety Network (SPS Network). Agency for Healthcare Research and Quality; 2017. Accessed February 1, 2023. https://www.ahrq.gov/workingforquality/priorities-in-action/sps-network….
6. Dechant ED. Considerations for Skin and Wound Care in Pediatric Patients. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2022;33(4):759-771.

Leggi anche:

Infermiere licenziato per aver procurato una ustione da stravaso in un Paziente oncologico di 90 anni.

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