Impianto e gestione del Paziente con Pacemaker. Ruolo dell’Infermiere di Cardiologia.

Che cos’è un impianto di pacemaker e perché può salvare la vita ad Paziente cardiopatico? Ed ecco il ruolo fondamentale dell’Infermiere esperto nel settore.

Cenni di anatomia del sistema di conduzione cardiaca

Attraverso il miocardio si generano e si trasmettono impulsi grazie a delle strutture specializzate presenti all’ interno della parte cardiaca. Tali impulsi provocano dapprima la contrazione degli atri seguita da quella dei ventricoli.

Le strutture che formano questo sistema di conduzione del cuore sono: il nodo seno atriale, il nodo atrioventricolare, il fascio di His, la branca dx e branca sx e le fibre di Purkinje. L’impulso ha origine normalmente nel nodo seno atriale e da qui si propaga negli atri causando la loro contrazione per poi continuare il suo percorso raggiungendo il nodo AV, il fascio di His, le branche dx e sx e le fibre del Purchinje.

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Tutto questo determinerà la contrazione di entrambi i ventricoli. Quando a causa di un processo patologico la contrazione cardiaca non è assicurata autonomamente è necessario l’uso di un pacemaker.

Il pacemaker.

Il pacemaker è un dispositivo di stimolazione elettrocardiaca che viene impiantato per normalizzare un ritmo cardiaco alterato da malattie o disturbi di cuore, come la bradicardia, l’insufficienza cardiaca o la fibrillazione atriale. Tale dispositivo è formato sostanzialmente da due parti: un generatore di impulsi (pace maker) e da un elettrocatetere (conduttore ed elettrodo). Un generatore di impulsi è costituito da un involucro esterno in cui è posta una sorgente di energia (batteria) e da una serie di circuiti elettronici che caratterizzano le funzioni del PM; a sua volta è collegato alle camere cardiache da elettrocateteri. Lo sviluppo tecnologico e la ricerca sui materiali biocompatibili ha fatto si che questi dispositivi abbiano oggi raggiunto dimensioni contenute ed un alto grado di sofisticazione. L’elettrocatetere invece collega elettricamente il generatore di impulsi alle camere cardiache: atrio e ventricolo. Le sue funzioni principali sono quelle di trasferire l’impulso di stimolazione dal generatore al cuore e le informazioni elettriche generate dal cuore al pacemaker. Esso è costituito da uno o due elettrodi il cui materiale ha una elevata conducibilità elettrica, rivestito da un materiale isolante biocompatibile e da un connettore.

I Pacemaker possono essere: monocamerali in quanto sono collegati ad un elettrodo fissato ad una sola camera cardiaca, ventricolo o l’atrio di destra; bicamerali sono invece quelli dotati di due elettrodi, di solito uno nella’atrio di destra e l’altro nel ventricolo di destra; biventricolare, tre elettrocateteri in atrio dx, ventricolo dx e in prossimità della superficie esterna della parete laterale del ventricolo sinistro.

Perché si impianta un pacemaker?

Come abbiamo già precedentemente accennato un pacemaker viene installato per riportare alla normalità il ritmo cardiaco alterato. Nel caso in cui i disturbi cardiaci sono transitori e reversibili, questo dispositivo può rappresentare una soluzione temporanea (pacemaker temporaneo); viceversa, se le malattie cardiache sono di lunga durata e richiedono un trattamento costante, il pacemaker è una soluzione permanente.

Condizioni che richiedono un pacemaker temporaneo: postumi di un infarto, postumi di un intervento chirurgico al cuore, overdose di farmaci con effetti bradicardizzanti, rallentano il ritmo cardiaco.

Condizioni patologiche che richiedono un pacemaker permanente: bradicardia, insufficienza cardiaca, malattie del nodo seno atriale, Sindrome del QT lungo, blocco atrio-ventricolare.

L’installazione di un pacemaker.

Consiste in un intervento chirurgico semplice, dalla durata di qualche ora, durante il quale il paziente rimane solitamente cosciente. Attraverso una grossa vena (cefalica o succlavia) della regione alta del torace, generalmente a sinistra. Utilizzando la guida di raggi x e mezzi di contrasti si raggiungono le camere cardiache con le sonde del PM. In seguito verrà confezionata una sacca sottocutanea in cui verrà posizionato il dispositivo a lungo termine. Il ruolo dell’infermiere nella gestione dei pazienti sottoposti ad impianto di pace-maker è a tutto campo.

L’infermiere partecipa in maniera essenziale e attiva a tutte le fasi relative all’impianto del pace-maker; svolge un ruolo fondamentale nell’informazione e nella rassicurazione rivolta a questi pazienti dal punto di vista sia clinico che psicologico.

Pre-operatorio:

• compilare la cartella infermieristica;
• monitorare i parametri vitali;
• eseguire ECG;
• eseguire esami ematici;
• posizionare CVP;
• verificare l’eventuale assunzione di terapia antiaggregante o anticoagulante;
• tricotomia a livello della zona emiclaveale scelta;
• controllo dei valori della coagulazione (INR<1.5);
• verificare che sia stato firmato il consenso informato all’intervento;
• rimuovere oggetti metallici, protesi dentarie , eventuali altri monili;
• fornire un’informazione completa della procedura al paziente ascoltando eventuali richieste, ansie o dubbi;
• paziente a digiuno della mezzanotte del giorno precedente l’esame.

Dopo la procedura di intervento:

• osservazione periodica dello stato generale del paziente e della ferita;
• deve rimanere a letto per almeno 6 ore;
• rilevare i parametri vitali più volte a giorno;
• eseguire un elettrocardiogramma di controllo;
• informare il paziente sull’importanza di una corretta postura invitandolo a non eseguire movimenti ampi dell’arto interessato;
• mantenere ancora per qualche altra ora il digiuno;
• eseguire un controllo Rx torace a 24 ore per verificare il corretto posizionamento del PM ed escludere eventuale pneumotorace o emopericardio.

Possibili complicanze.

Possono essere:

• intra-operatorie: sanguinamenti della tasca, pneumotorace, lesioni del seno coronarico, versamento ematico nel pericardio, aritmie severe (bradicardie e tachicardie);
• post-operatorie (riscontrabili nei giorni o nelle settimane successive la procedura): versamento sieroematico nella tasca sottocutanea, erosione della cute sovrastante lo stimolatore o gli elettrocateteri, trombosi delle vene del braccio, infezioni localizzate o sistemiche, spostamento degli elettrocateteri della sede inizia le con necessità di riposizionamento degli stessi.

Dopo la dimissione è necessario seguire tutte le disposizioni, i trattamenti prescritti e i controlli periodici. Il paziente dovrà portare con se ovunque vada il tesserino di portatore di pacemaker che viene consegnato alla dimissione. Il periodo solitamente necessario per un recupero funzionale è di circa due settimane per consentire un’adeguata cicatrizzazione della ferita chirurgica; la rimozione dei punti di sutura è prevista dopo 7/10 giorni.

Con l’impianto del PM non sarà più possibile l’esposizione a forti campi magnetici o a correnti elettriche terapeutiche.

Matteo Pio Cappucci, Infermiere

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