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Assistenza Infermieristica e responsabilità nella gestione di lesioni: Urostomie, Duodenostomie, Colonstomie e PEG.

Il termine “stomia” indica l’abboccamento chirurgico di un tratto dell’intestino o delle vie urinarie alla cute, consentendo la fuoriuscita all’esterno di materiale organico come feci ed urine (Burch, 2005). Il termine deriva dal greco ed indica “apertura” o “bocca” (Williams & Ebanks, 2003).

La stomia va considerata come un “nuovo organo” ovvero una parte anatomo funzionale del nostro corpo che, come tale, deve essere gestita e curata. La stomia è priva dello sfintere, ossia del muscolo che ne permette la chiusura, quindi, le feci e le urine, fuoriescono all’esterno attraverso lo stoma, senza il controllo volontario della persona. Le stomie si differenziano a seconda del tratto anatomico, intestinale o urinario che viene interrotto ed abboccato alla cute.

Si avranno così:

  • Ileostomia: quando il tratto di intestino coinvolto è l’ileo che viene fissato alla parete addominale nella regione inferiore destra.
  • Colostomia: quando la stomia viene confezionata a livello del colon e a differenza della parte dell’intestino abboccato alla cute si avrà o colostomia ascendente in regione addominale destra o colostomia traversa dx o sx o colostomia sigmoidea in regione addominale sinistra o ciecostomia, la stomia viene confezionata a livello dell’intestino cieco, sulla parte destra dell’addome.
  • Urostomia: quando un tratto dell’apparato urinario viene derivato sulla parete dell’addome.

Le più frequenti complicanze precoci sono :

  • l’edema;
  • l’emorragia intra e peristomale;
  • le fistole ed ascessi;
  • l’ischemia e necrosi dell’ansa estrinsecata.

Le più frequenti complicanze tardive invece sono:

  • la dermatite peristomale;
  • l’ostruzione dello stoma;
  • la retrazione;
  • il prolasso,;
  • l’ernia peristomale,
    • l’occlusione intestinale,
    • i granulomi.

L’infezione peristomale si presenta con ascessi peristomali profondi che possono comparire anche a distanza di anni dal confezionamento della stomia. Le cause maggiori sono ritenzione di materiale di sutura, perforazione di un diverticolo e corpi estranei. Tuttavia il maggior numero di tali ascessi è stato riscontrato nel morbo di Crohn anche se, la mucosa della stomia non presenta le lesioni tipiche della malattia. I segni della presenza di ascesso sono l’arrossamento peristomale e la tumefazione fluttuante.

La follicolite è causata dall’infiammazione dei follicoli piliferi che origina da un’infezione da stafilococco, dovuta alla rimozione traumatica dei peli sulla cute peristomale. Si manifesta con arrossamento, pustole o zone infettate alla base dei follicoli piliferi.

La dermatite peristomale può essere determinata dal contatto fecale e dall’ intolleranza al materiale adesivo degli ausili di raccolta.

La dermatite fecale è più rara di un tempo grazie all’utilizzo dei dispositivi di raccolta con placca adesiva che impediscono il contatto delle feci con la cute. Tuttavia la dermatite fecale può insorgere quando la stomia viene posizionata male, non permettendo così di applicare un’apparecchiatura corretta con frequente distacco della placca adesiva. Le manifestazioni variano dal rossore cutaneo, attraverso papule e vescicole, fino alle erosioni ed ulcerazioni. Si irradiano verso la periferia, dove diminuiscono di intensità, terminando “a scalino” sulla cute sana. Prurito, bruciore e dolore sono i sintomi più frequenti e se a questi si aggiunge l’impossibilità di una corretta apparecchiatura, la condizione del paziente diviene intollerante. La sintomatologia può regredire ma si instaura un eczema cronico resistente alla terapia. Su un quadro di dermatite si possono instaurare ulteriori complicanze quali sovra infezione micotica e lesioni da grattamento che possono condurre a stenosi della stomia. Un quadro simile di dermatite fecale può instaurarsi anche quando il dispositivo di raccolta presenta un foro troppo ampio permettendo alle feci di venire a contatto con un anello di cute peristomale.

La dermatite reattiva è dovuta ad un’ipersensibilità all’adesivo dei dispositivi di raccolta. La lesione consiste in un’area eritematosa con eruzioni papulari che “ridisegna” la forma della placca adesiva. Il semplice arrossamento può derivare da un’eccessiva adesione della placca oppure da una elevata frequenza nel cambio del dispositivo stesso. Lesioni simili possono, però, derivare anche dalla presenza di una follicolite o di un’idrosoadenite, specialmente nei casi di irsutismo (eccessiva presenza di peli sulla cute peristomale). Una vera e propria intolleranza alla placca adesiva è evento raro e si manifesta con un’area di iperpigmentazione intensamente pruriginosa sulla quale possono facilmente instaurarsi fenomeni di flogosi degli annessi cutanei (idrosadenite e follicolite). Ad un esame superficiale questa condizione può facilmente essere scambiata per un fenomeno allergico che consiste in una diffusione di papule limitata all’area di contatto della placca.

Il trattamento consiste in un’adeguata igiene della cute e all’uso di lozioni cutanee. L’ uso di adesivi semipermeabili che permettono la traspirazione cutanea ha ridotto tali complicanze.
Nelle stomie urinarie la pelle peristomale è molto delicata e necessita di attenzioni e cure igieniche particolari ogni giorno. Infatti, è continuamente esposta a sollecitazioni meccaniche durante la sostituzione del sacchetto o della placca e ad irritazioni chimiche causate dalle urine.

La necessità di una accurata pulizia dello stoma deriva dal fatto che l’urina defluisce dal rene secondo ritmi solo parzialmente controllabili e con caratteristiche chimiche differenti a seconda dei regimi dietetici. Il costante contatto con l’urina rappresenta un potenziale agente lesivo per l’integrità della cute. Frequenti sono infatti, le dermatiti micotiche della pelle associate a macerazione tissutale, per il pH acido. Essenziale è, quindi, una idonea igiene dello stoma che, oltre ad essere di per se curativa, consente un’adeguata adesione dei presidi urostomici evitando fastidiose perdite urinarie e deleteri impacchi cutanei. È importante indirizzare i pazienti alla giusta scelta dei materiali per la pulizia e la detersione della stomia. Importante lasciare ossigenare la cute peristomale lasciandola libera dai presidi ed esponendola alla luce solare per qualche minuto al giorno ed evitare l’eccesso di pomate che possono mantenere eccessivamente umidi i tessuti ed impedire la traspirazione. Opposte considerazioni vanno fatte per quelle condizioni che garantiscono una eccessiva secchezza della pelle favorendo di sicuro una migliore adesione dei sacchetti, ma esponendo la cute ad una più facile possibilità di ferite. Di conseguenza, occorre evitare soluzioni disidratanti ed il contatto diretto della sacca con la cute che comporta una eccessiva sudorazione con disidratazione secondaria.

Secondo le evidenze scientifiche:

  • Le ileostomie sono associate ad un’alta incidenza di problemi cutanei peristomali rispetto alle colostomie (Duchesene e coll., 2002; Herlufsen e coll., 2006; Pittman e coll., 2008).
  • Le urostomie sono associate ad un’alta incidenza di problemi cutanei peristomali rispetto alle colostomie (Herlufsen et al., 2006).

L’igiene della stomia deve essere effettuata quotidianamente o ad ogni cambio del presidio di raccolta. Per l’igiene della stomia vanno utilizzati acqua potabile soluzioni detergenti a pH fisiologico, panno carta o garza. Assolutamente da evitare l’utilizzo di antisettici o soluzioni istolesive come benzina, etere o alcool. Per un corretto ed atraumatico distacco del presidio di raccolta da sostituire occorre staccare un angolo della placca ed esercitando una leggera trazione verso il basso ,favorirne il distacco con il panno carta o la garza inumiditi con acqua tiepida. Una volta rimosso il presidio detergere lo stoma e la cute peristomale con la soluzione detergente, provvedere al risciacquo e asciugare la cute tamponando con il panno carta .Fra le complicanze del complesso stomale, che comprende lo stoma, la giunzione muco cutanea e la cute peristomale, le alterazioni dell’integrità cutanea sono in assoluto le più frequenti, stimate dalla letteratura in una percentuale variabile dal 10% al 70%. La sintomatologia comprende prurito, eritema che non recede alla digitopressione, comparsa di vescicole che possono evolvere in erosione, sierosità, possibile sovrapposizione micotica o piogenica, fino a lesioni ulcerative con fondo interessato da fibrina, biofilm o necrosi.

Le alterazioni dell’integrità cutanea possono essere determinate da:

  • malposizionamento: quando la stomia, a causa di una errata o mancata valutazione preoperatoria, è situata in una sede tale da rendere difficoltose o impossibili le manovre di gestione;
  • trauma: sono lesioni da strappo dell’adesivo legate all’azione meccanica lesiva sulla cute . Per il loro trattamento bisogna eliminare la causa del problema e trattare le lesioni con polvere idrocolloidale per assorbire l’essudato, pasta di idrocolloide che non contenga alcool e o medicazioni idrocolloidali prima dell’applicazione del presidio;
  • contaminazione per il contatto con le deiezioni: sono causate dall’azione lesiva degli effluenti a contatto con la cute peristomale o all’utilizzo di detergenti aggressivi o antisettici.

In questo caso è opportuno rimuovere il fattore irritante, utilizzare la polvere e la pasta protettiva idrocolloidali, considerare le dimensioni del foro praticato sull’adesivo e utilizzare un presidio di raccolta con placca convessa e cintura.

Molto importanti sono anche le lesioni cutanee provocate da contaminazione con i succhi gastroenterici nelle gastrostomie e nella digiunostomie . In questi casi considerare, oltre alla cura della cute, la possibilità di sostituire il presidio. Sulle lesioni da contatto con effluenti acidi sono utili impacchi con soluzioni antiacide comunemente assunte per bocca al fine di diminuire l’acidità gastrica.

Nel 1979 venne utilizzata una nuova metodica, denominata Gastrostomia Endoscopica Percutanea (P.E.G.), che permette l’inserimento della sonda nel tratto digestivo durante una normale gastroscopia. La Gastrostomia Percutanea Endoscopica (P.E.G.) dovrebbe essere indicata nei pazienti che necessitano di un trattamento maggiore di quattro settimane (D-GPP).

Le controindicazioni, non assolute, all’applicazione di una P.E.G. sono costituite da:

  • sepsi;
  • dialisi peritoneale;
  • coagulopatie;
  • precedenti interventi allo stomaco;
  • estese cicatrici addominali.

La PEG viene applicata a pazienti che non possono alimentarsi adeguatamente , nei quali vi sia la necessità di un’alimentazione enterale per un periodo di tempo superiore ad un mese. L’applicazione è indicata, per esempio, in caso di patologie a carico del sistema nervoso centrale e periferico (M. di Parkison, Sclerosi Multlipa, Vasculopatie cerebrali, Rabbia, Botulismo, M. di Alzheimer, Sindrome pseudo-bulbare.

L’inserimento della PEG richiede:

  • il digiuno da almeno sei ore;
  • l’esecuzione di conta piastrinica e tempo di protombina recenti;
  • la somministrazione di antibiotico profilassi a largo spettro ed antisecretivi gastrici (es. omeprazolo) per alcuni giorni.

L’alimentazione può iniziare dopo ventiquattro ore.

Esistono varie tecniche di somministrazione la cui scelta dipende dalle condizioni cliniche del paziente e dalle possibilità anatomiche e funzionali dell’intestino:

  1. Intermittente. E’ la tecnica di “gavage”, ossia la somministrazione in pochi minuti di bolo unico (200-400 cc) mediante siringa, ripetuta ad intervalli di 4-6 ore nelle 24 ore. Questa modalità è sconsigliata per l’elevato numero di effetti collaterali, specie di tipo addominali quali la distensione gastro-addominale, nausea, reflusso gastroesofageo, ab ingestis, diarrea da contaminazione.
  2. Continua. La somministrazione avviene in tempi molto lunghi, lentamente tramite l’ausilio di una pompa o per caduta (goccia a goccia). Rispetto alla modalità precedente limita molto, l’autonomia del paziente che spesso tende all’immobilità causata sia dalle sue condizioni sia dalla dipendenza dalla linea infusionale.

Tra le complicanze locali più frequenti si hanno:

  1. l’ allargamento ed arrossamento della stomia. Può manifestarsi con la perdita di succo gastrico o essere secondaria ad allergica, ad esempio ai saponi o alle creme utilizzate. In questo caso bisogna pulire accuratamente la cute attorno la stomia con acqua tiepida, applicare una medicazione, da sostituire ogniqualvolta si presenti umida. Utile può risultare l’applicazione di pomate o paste che creino una barriera protettiva sulla superficie cutanea;
  2. Ostruzione della sonda;
  3. Rimozione accidentale della PEG;
  4. Disturbi gastro-intestinali (nausea e vomito);
  5. Diarrea.

Ulteriori complicanze, piuttosto rare sono:

  • Emorragie gastro-intestinali;
  • sepsi;
  • perforazione intestinale;
  • ascesso della parete addominale.

La cute peristomale va controllata quotidianamente, verificando l’assenza di segni di infezione. La medicazione va cambiata giornalmente per la prima settimana, a giorni alterni per i successivi 8-10 giorni. In seguito andranno effettuate medicazioni settimanali.

La medicazione viene eseguita nei primi giorni con clorexidina in soluzione acquosa (o comunque soluzioni non corrosive) per rimuovere eventuali incrostazioni sotto la flangia con l’ausilio di una garza, effettuando movimenti circolari dal centro verso l’esterno.

Per completare la medicazione della stomia basta applicare una garza parzialmente tagliata intorno alla sonda e coprire con una seconda garza intera fissando la medicazione con cerotto anallergico avendo cura di non angolare la sonda. Evitare di creare spessore tra la cute e la flangia.

Dopo 10 giorni circa la stomia non necessita più di medicazione e basta lavare quotidianamente la cute peristomale con acqua e sapone liquido, asciugando e tamponando delicatamente.
Prestare sempre particolare attenzione all’eventuale fuoriuscita di succhi gastrici, i quali potrebbero portare ad erosione dei tessuti circostanti. In questo caso la medicazione va cambiata ogni qualvolta si renda necessario. Può risultare utile l’applicazione di pomate o paste protettive. Per prevenire irritazioni o ulcere ruotare inoltre quotidianamente la posizione della flangia.
Nell’ ambulatorio di Wound Care del distretto Socio Sanitario Unico di Taranto di via Ancona le lesioni cutanee provocate delle stomie vengono gestite utilizzando spray barriera, salviette, creme-paste o polveri protettive da applicare sulla cute circostante. Per riempire le pieghe e gli avvallamenti peristomali si possono usare prodotti riempitivi in pasta o adesivi. La corretta applicazione della barriera cutanea è fondamentale al fine di ostacolare problemi della cute peristomale. Se la pelle è irritata diventa più difficile far aderire la barriera alla cute. Bisogna inoltre prendere in considerazione la scelta di un dispositivo alternativo, con la corretta misura del foro della sacca ed educare la persona sulla necessità e su come prendersi cura della propria cute.
Le lesioni cutanee provocate dalla fuoriuscita dei succhi gastrici della Peg , invece, vengono medicate con clorexidina in soluzione acquosa , pomata di gentamicina e medicazione formata da una barriera antimicrobica rivestita di argento.

L’alto livello della qualità delle cure dei pazienti stomizzat o portatori di PEG permette di garantire una gestione ottimale delle cure stesse e dei materiali, di ridurre i costi, in particolare evitando lo spreco di materiali e la comparsa di complicazioni locali, dal trattamento lungo e costoso. Un’equipè multi-disciplinare di cui faccia parte un’infermiere Wound Care e uno stomatoterapista rappresenta quindi un sicuro vantaggio per l’ assistenza di pazienti portatori di stomie .L ‘infermiere Wound Care sviluppa una relazione terapeutica con il paziente e la famiglia. La relazione terapeutica basata su un processo interpersonale è, infatti, un aspetto centrale della cura infermieristica ed è parte integrante nel determinare la qualità della pratica nella relazione paziente-famiglia (College of Nursing, 1999; RNAO, 2002). Le caratteristiche della relazione terapeutica includono l’ascolto attivo, la fiducia, il rispetto, la genuinità, l’empatia e la risposta ai problemi del paziente.

Attraverso la relazione terapeutica l’infermiere Wound Care – enterostomista:

  • fornisce un’assistenza olistica e personalizzata;
  • pianifica l’assistenza focalizzandola al raggiungimento dell’autocura;
  • fornisce informazioni ed insegna nuove abilità;
  • promuove la conoscenza approfondita degli aspetti fisici, psicologici ed emotivi conseguenti alla stomia;
  • coordina l’assistenza fornita nell’ambito del team multidisciplinare;
  • assicura la continuità di cura dopo la dimissione.

Tutte le evidenze scientifiche (Haugen et. al, 2006; Persson et Larsson, 2005; Erwin-Toth, 1999; Olejnic et al., 2005) dimostrano che la relazione terapeutica tra infermieri Wound Care e pazienti è importante per un’assistenza soddisfacente nella gestione delle stomie e nel trattamento delle lesioni cutanee provocate dalle stomie stesse.

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