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L’infermiere e il dolore correlato ai bisogni di assistenza infermieristica e analgesia del Paziente.

L’approccio alla persona che prova dolore non può non avvalersi dell’attività dell’infermiere. Esso assiste quotidianamente persone che vivono con dolore, interessandosi ad esso nella misura in cui limita l’autonomia della persona nel soddisfacimento dei propri bisogni.

Il processo diagnostico che l’infermiere compie per una corretta valutazione del dolore considera i caratteri classici di tipo, intensità, durata, distribuzione spazio-temporale e correlazione con fattori allevianti o scatenanti.

Non sono sufficienti scale e strumenti di misurazione quantitativi, poichè solo attraverso la compressione dialogica della persona assistita, della sua personalità, cultura, bisogni fisici, emotivi e spirituali è possibile pianificare correttamente l’assistenza.

Scopo della pianificazione dell’assistenza infermieristica per la persona con dolore è massimizzare la qualità di vita della persona, nonostante il dolore.

L’infermiere deve:

1) verificare e applicare le indicazioni del medico;
2) raccogliere informazioni che il paziente riesce a dare;
3) Annotare tale informazioni fra i parametri vitali;
4) Utilizzare strumenti specifici per la rilevazione/valutazione del dolore;
5) tranquillizzare il paziente;
6) vigilare sulle condizioni del paziente.

Per quanto riguarda il processo infermieristico:

  • Accertamento = l’infermiere descrive il dolore e gli altri fattori che lo influenzano, la documentazione va eseguita su scale che diventano parte della cartella infermieristica.
  • Diagnosi = le diagnosi maggiormente accettate sono dolore acuto e dolore cronico
  • Interventi infermieristici = somministrare farmaci su prescrizione quando è necessario, favorire le posizioni confortevoli, eseguire frequenti valutazione del dolore, massaggiare l’area dolorante, distrarre il soggetto.
  • Criteri di risultato = la persona dimostrerà l’apprendimento delle tecniche di rilassamento per ottenere benessere, mosterà un dolore a livello basso rispetto alla scala di valutazione, riferirà di stare bene fisicamente e psicologicamente, userà in modo appropriato farmaci analgesici.

Fisiopatologia del dolore.

Nella cognizione individuale il termine dolore è stato sempre considerato sinonimo di “sintomo” e non di “malattia”, ma in questi ultimi decenni le nuove conoscenze che si sono accumulate, stanno delineando invece caratteri della disfunzione dolorosa da poterla classificare anche quale malattia.

Il dolore-sintomo esiste e continuerà ad esistere nella sua forma più pura di evento di difesa, principio di reazione insostituibile per mantenere una salutare omeostasi dell’organismo, ma il dolore esiste poichè esiste un’entità anatomofunzionale complessa deputata alla analisi dei fenomeni potenzialmente dolorosi, interni ed esterni, e capace di integrarli in un’elaborazione multimodale che esprime la pecularietà in quel determinato individuo e in quel determinato momento.

La reazione della persona che sente dolore è vissuta come un momento d’angoscia, associato ad eventi che minacciano l’integrità della persona e questa può esprimersi con un comportamento doloroso.

Perchè si sente dolore?

Perchè il dolore è un’esperienza che racchiude in sè l’elaborazione della percezione dolorosa. La percezione fisica è una funzione sensoriale legata alla nocicezione, che è l’attività indotta da uno stimolo sul nocicettore, ovvero, quei recettori deputati alla traduzione di stimoli di dolore.

Essi sono rappresentati da terminazione nervose libere, situate nel connettivo di svariati organi e tessuti.

Ruolo dell’infermiere nella gestione e cura del dolore.

Il ruolo dell’infermiere è quello di assistere l’individuo sano o malato, per aiutarlo a compiere quegli atti tendenti al mantenimento della salute o alla guarigione, o prepararlo ad una morte serena e di favorire la sua partecipazione attiva in modo di aiutarlo a riconquistare, il più rapidamente possibile, l’indipendenza.

La regola fondamentale nell’assistenza al paziente che prova dolore è che ogni dolore è reale, anche quando la causa è ignota.

L’infermiere, che sospetta la presenza di dolore in un paziente che lo nega, dovrebbe esplorare con il paziente le ragioni della sua negazione e aiutarlo a capire il suo dolore, esplorare le motivazioni che spingono il paziente alla negazione del suo dolore; quindi, l’infermiere ha il compito di osservare i molti comportamenti che rivelano la presenza di dolore e aiutare il soggetto a concettualizzarli in collaborazione con tutte le altre figure che ruotano alla persona malata.

Assistenza domiciliare a paziente con dolore.

L’assistenza domiciliare è l’insieme degli interventi a domicilio del paziente che tendono a fornire cure mediche, infermieristiche e di tipo assistenziale per evitare il ricovero in ospedale o in struttura di lunga degenza.

L’assistenza domiciliare è collocata fra le cure primarie, caratterizzate da: una erogazione univerale equa, interventi volti a tutela della integrità fisica e sociale dei pazienti.

È possibile attivare lo stesso tipo di assistenza che si riceve in hospice anche a livello domiciliare. È risaputo infatti che qualsiasi persona si trovi nella fase finale della vita preferisca di certo trascorrere questa nella propria casa. Occorre che ci siano dei requisiti fondamentali però, prima fra tutti la presenza di un familiare che si assume il compito di care giver, colui che viene formato dagli operatori all’assistenza del malato nelle operazioni più semplici.

A domicilio è prevista la visita periodica, a seconda delle fasi di malattia può essere più o meno frequente, della cosiddetta equipe domiciliare di cure palliative, di cui fanno parte il Medico palliativista, l’Infermiere, l’OSS, lo Psicologo.

Questo ribaltamento è essenziale nel rapporto tra curante e paziente quando lo scopo ultimo della cura non può essere più la guarigione, ma ciò che il paziente desidera per la sua migliore qualità di vita.

Ma al di là della visita periodica una buona equipe di cure palliative domiciliari deve garantire la disponibilità nelle 24 ore con reperibilità telefonica. Nella gestione del dolore a domicilio il paziente e la sua famiglia hanno bisogno di essere educati e guidati su quale tipo di dolore e malessere attendersi, quanto durerà il dolore, e, quanto il dolore indica un problema che deve essere riferito.

Il paziente e la famiglia hanno bisogno di rassicurazioni che il dolore sarà adeguatamente gestito a domicilio. Il paziente e la famiglia sono istruiti sulle tecniche per accertare il dolore, l’uso degli strumenti di accertamento del dolore e la somministrazione degli analgesici.

Elastomero.

Gli elastomeri sono dispositivi monouso per l’infusione continua di farmaci in soluzione, a velocità costante preimpostata.

L’elastomero è costituito da un palloncino-serbatoio in materiale elastico (elastomero) che esercita sul fluido una pressione costante; tale fluido viene spinto direttamente in vena, sottocute, in un’articolazione, intorno ad una ferita chirurgica.

L’elastomero viene utilizzato, soprattutto, nel dolore postoperatorio per garantire una somministrazione continua di analgesici restituendo al paziente al paziente un senso di controllo. Il corretto riempimento del sistema è fondamentale: utilizzare una tecnica settica durante tutto il procedimento, rimuovere il cappuccio di protezione posto al termine del raccordo, rimuovere il tappo di protezione della porta di riempimento, aspirare i farmaci con una siringa da 50 cc, assicurare la siringa alla porta di riempimento iniettando il farmaco mantenendo il sistema in posizione verticale, dopo aver iniettato il farmaco togliere la siringa e porre il tappo di protezione al sistema di riempimento, eliminare eventuali residui d’aria dal tubo collegando un rubinetto a 3 vie, etichettare l’elastomero con data di protezione, nome del paziente, farmaci utilizzati e loro dosaggio.

Cateteri peridurali (intorno alla dura madre).

Consiste nel collocare nello spazio peridurale e subaracnoideo un piccolo catetere attraverso il quale si somministrano quotidianamente dosi opportune di anestetici locali e oppioidi.

I vantaggi di questa tecnica sono: i farmaci vengono somministrati in quantità ridotte direttamente sulle vie del dolore, è un procedimento semplice e si tratta di una tecnica reversibile.

I cateteri spinali possono essere: temporanei o provvisori, lunga permanenza. Quello provvisorio è utilizzato per dolori benigni a carattere acuto (fino a 30 gg).

I sistemi a lunga permanenza sono invece utilizzati per pazienti neoplastici con dolore cronico con aspettative di vita superiore a tre mesi.

Procedura:

  • predisporre l’ambiente;
  • igiene mani con antisettico;
  • ndossare guanti non sterili;
  • rimuovere la precedente medicazione e l’ago;
  • igiene mani con antisettico;
  • indossare i guanti sterili;
  • detergere la zona con soluzione fisiologica;
  • disinfettare con iodopovidone utilizzando la tecnica dei tre passaggi (nel punto di inserzione, più diffusamente, asciugatura – tutto in maniera circolare e con un solo passaggio);
  • localizzare con le dita il setto del port;
  • introdurre l’ago in modo perpendicolare finchè non tocca il fondo metallico della camera. Per essere sicuri dell’inserimento raccordare la siringa con 5cc di fisiologica e provare ad iniettare i 2 cc di soluzione fisiologica;
  • riposizionare l’elastomero.

La medicazione viene eseguita con garze e cerotto o medicazione trasparente.

Infiltrazioni epidurali.

Attraverso l’infiltrazione peridurale è possibile somministrare farmaci analgesici, anestetici e antinfiammatori a ridosso delle radici nervose.

Infatti con tale procedura si introducono, quanto più vicino possibile alla sede da cui nasce il dolore, farmaci che agiscono localmente, quindi in modo più efficace e con minori effetti collaterali generali. L’infiltrazione peridurale trova indicazioni nelle patologie acute e croniche della colonna vertebrale.

Il paziente viene fatto sedere sul bordo del letto con le gambe appoggiate e con il dorso ben flesso oppure in decubito laterale in posizione fetale.

Viene utilizzata un’anestesia locale adeguata della cute per permettere l’inserimento di un ago in corrispondenza del livello della radice spinale interessata con i quali vengono iniettati i farmaci.

Pompe infusionali.

Le pompe analgesiche d’infusione sono tipicamente utilizzati per dare sollievo al dolore postoperatorio, ai malati terminali e ai pazienti traumatici; grazie ai loro sistemi di controllo elettronici e meccanici permettono di amministrare (anche gestibili dal paziente, Patient Controlled Analgesia) con semplicità e autonomia gli analgesici intravenosi, subcutanei ed epidurali.

Il meccanismo di controllo può essere a circuito aperto, dove la velocità d’infusione è selezionata a priori dal personale, o a circuito chiuso, in cui la risposta del paziente è utilizzata per regolare automaticamente la velocità d’infusione.

Cure palliative. Pazienti che vanno alla morte. Il ruolo degli Hospice.

L’infermiere dell’Hospice, un professionista in continua evoluzione, ma a rischio Burnout.

Secondo la definizione dell’Organizzazione mondiale della sanità le cure palliative (palliative care) si occupano in maniera attiva e totale dei pazienti colpiti da una malattia che non risponde più a trattamenti specifici e la cui diretta conseguenza è la morte.

L’obiettivo da raggiungere è assicurare la migliore qualità di vita possibile e una buona morte al malato in fase terminale, ponendo al centro dell’attenzione il paziente e non solo la malattia, quindi, prendendoci cura del malato dal punto di vista psichico, fisico-intelletuale e spirituale, senza dimenticarsi della famiglia che ha bisogno di essere educata, sostenuta e confortata per poter essere d’aiuto al malato stesso.

Il luogo in cui si cerca la filosofia delle cure palliative è l’hospice.

L’hospice è la struttura residenziale in cui il malato incurabile e la sua famiglia possono trovare sollievo per un periodo circoscritto e poi fare ritorno a casa o per vivere nel conforto gli ultimi giorni di vita.

Ha alcune caratteristiche precise: l’accesso libero per i familiari (le camere sono anche dotate di letti per farli dormire, quando necessario, all’interno della struttura), la possibilità di condividere alcuni spazi, come la cosiddetta tisaneria, il calore dell’arredamento (generalmente nelle camere c’è scritto il nome del malato, e non sono mai designate con un freddo numero).

Ne esistono sia all’interno di ospedali oppure in luoghi specifici, caratterizzati dall’essere immersi in uno scenario di natura.

Le cure palliative vengono intese come:

  • cura dei sintomi indipendentemente dalla causa che li ha prodotti;
  • rifiuto dell’accanimento terapeutico;
  • dialogo e comunicazione continua con il paziente;
  • capacità di saper ascoltare e di istaurare rapporti umani;
  • condivisione di emozioni, gioie e paure;
  • garanzia di una morte dignitosa;
  • sostegno della famiglia nella fase del distacco e del lutto.

L’infermiere ha una parte attiva nelle cure palliative mediante il lavore d’equipè che deve essere attuato da ognuno con i propri mezzi professionali ed umani, che si concretizza nel sapere, sapere fare e nel saper essere.

Diagnosi di dolore:

  • DIAGNOSI = DOLORE CORRELATO ALLA PATOLOGIA;
  • OBIETTIVI = RIDUZIONE DEL DOLORE;
  • INTERVENTI = ACCERTAMENTO MIRATO PER IDENTIFICARE LA FONTE DEL DOLORE-PERCEZIONE DEL DOLORE DA PARTE DEL PZ SULLA BASE DELLA SCALA VAS-FARMACI UTILIZZATI, TIPO, DOSAGGIO E INTERVALLI;
  • INDICATORI DI RISULTATO= IL PAZIENTE CLASSIFICA IL DOLORE TRA 1-3  SU UNA SCALA DA 0-10-L’ANALGESIA E’ BEN TOLLERATA.

Ma anche:

  • DIAGNOSI = LUTTO CORRELATO A MALATTIA TERMINALE, IMMINENZA DELLA MORTE;
  • OBIETTIVI = RAGGIUNGIMENTO DELLE DIVERSE FASI DI ELABORAZIONE DEL LUTTO;
  • INTERVENTI = ACCERTARE LE CAPACITA’DA PARTE DEL PAZIENTE DI RICONOSCERE LA MORTE IMMINENTE IN MODO DA POTER INIZIARE L’ELABORAZIONE DEL LUTTO, AIUTANDOLO E SOSTENENDOLO IN QUESTA FASE-COINVOLGERE I FAMILIARI RISPETTO ALL’ELABORAZIONE DEL LUTTO (rifiuto, rabbia, contrattazione, depressione, accettazione) E LE FASI CHE LA PERSONA ATTRAVERSA-COMUNICARE LA DISPONIBILITA’AD ASCOLTARE I SENTIMENTI DELL’ASSISTITO;
  • INDICATORI DI RISULTATO= L’ASSISTITO PARLERA’ DEI SENTIMENTI ASSOCIATI ALLE PERDITE E AI CAMBIAMENTI-RICONOSCERA’ CHE LA MORTE E’ UN EVENTO ATTESO-LA FAMIGLIA MANTERRA’UNA RELAZIONE EFFICACE PASSANDO IL TEMPO ACCANTO ALL’ASSISTITO.

Identificazione del dolore.

Nell’assistenza sanitaria, un ruolo chiave dei professionisti sanitari, è quello di identificare il dolore, valutarne le caratteristiche, le cause e definire un piano per il suo trattamento che comprenda la prescrizione di farmaci e quant’altro utile per alleviarlo. L’infermiere è la figura cardine per attuare questi processi di prevenzione e di cura del dolore attraverso: monitoraggio dello stato di sofferenza, di identificazione e rimozione del dolore, di somministrazione dei trattamenti per il sollievo dal dolore e della valutazione della loro efficacia.

Per riuscire in questa impresa, bisogna chiedersi: che cos’è il dolore?

Nessuna definizione del dolore è riuscita ad essere scientificamente completa e soddisfacente: “uno stato di necessità…” “un’emozione opposta al piacere…” ma per definire che cosa è il dolore, ci varremo della definizione che ne dà la IASP (The International Association for the Study of Pain) cioè, identificare il dolore non più come un evento materiale di difesa ad un danno organico, ma ritenerlo una prerogativa sensoriale che assume caratteri propri in virtù del substrato individuale su cui agisce, percui abbiamo così la definizione di dolore: “una esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tessutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno”.

Tale definizione ci spiega di come il dolore sia un’esperienza soggettiva che non può essere quantificata da chi non lo sta provando.

Dolore acuto.

Il dolore acuto è un dolore nocicettivo, di breve durata, nela quale è ben evidente il rapporto causa/effetto; il dolore e le risposte associate, di solito, scompaiono nel giro di qualche giorno o settimana.

Questo dolore si esaurisce, quando cessa l’applicazione dello stimolo o avviene la riparazione del danno che lo ha prodotto.

L’esordio del dolore acuto è improvviso e inaspettato, di breve durata e ben identificabile.

E’ considerato un dolore utile, reversibile, che regredisce con la guarigione.

Determina uno stato emozionale proporzionale alla sua intensità: maggiore è l’intensità, maggiori sono lo spavento, la paura e l’angoscia.

La caratteristica del dolore acuto è quella di rispondere ad adeguate misure antinocicettive: questa caratteristica è condivisa dal dolore persistente ma non dal dolore cronico.

Dolore cronico.

Il dolore cronico è un dolore che persiste per almeno 3 mesi in maniera continua dopo che si è risolta la causa.

Le misure antinocicettivi non sono sufficienti nel dolore cronico descritto come odioso e sgradevole.

E’ un quadro morboso con cui è diffcile convivere, è associato a rassegnazione, sconforto, disperazione, depressione.

E’ più difficile da trattare e può essere di natura tumorale o non tumorale.

Uno dei capisaldi che identifica il carattere della cronicità in termini di alterazioni morfostrutturali e funzionali reversibili o irreversibili è la riorganizzazione dell’evento lesivo da difesa antinocicettiva a segnale neurodistorsivo.

E’ la fase in cui il dolore, scatenato da un evento traumatico o lesivo, continua per fattori che non sono più direttamente correlati alla causa iniziale.

Il corpo non ripsonde più ad una coerenza organicistica, ma si plasma in un nuovo assetto, che tenta di coordinare l’esistente a fronte di una memoria di difesa non più coerente con i propri fini.

La differenza tra dolore acuto e cronico non dipende solo da un fatto temporale ma dalla capacità o meno dell’organismo di guarire la lesione e di riportare alla norma le afferenze sensoriali e gli eventi scatenati nel sistema nervoso centrale.

Dolore da cancro.

Il dolore è un’esperienza frequente nel paziente oncologico. L’iter terapeutico del paziente oncologico ha come obiettivo fondamentale la riduzione dell’intensità del dolore e il miglioramento della qualità della vita.

L’approccio al dolore prevede:

  • valutare e monitorare sempre l’intensità del dolore utilizzando le scale analogiche;
  • scegliere il tipo di analgesia sulla base dell’intensità del dolore e non in funzione della causa del dolore (dolore lieve=FANS, dolore medio-moderato=oppiacei deboli, dolore  grave=oppiacei forte); la Piramide OMS aggiornata al 2007 prevede altri ulteriori due gradini: la rotazione degli oppiodi e la tachifilassi, cambio farmaco o via di somministrazione per garantire maggior apporto di principio attivo);
  • somministrare farmaci analgesici a orari fissi, in modo da avere un effetto analgesico continuo;
  • dose al bisogno;
  • utilizzare adiuvanti appropriati;
  • valutare le risposte terapeutiche precedenti;
  • valutare le patologie concomitanti.

In questo tipo di paziente, che assumono una terapia cronica con oppioidi può insorgere la cosiddetta “Breakthrough Pain“,ovvero, l’aumento transitorio dell’intensità del dolore in un paziente con dolore di base ben controllato da una terapia analgesica (oppioidi) somministrata in modo continuato.

Il BKP compare nel 40-80% dei pazienti con dolore da cancro.

Alcuni BKP sono scatenati da azione volontarie, altri possono comparire spontaneamente; inoltre, il BKP, può essere anche il risultato di un fallimento terapeutico, come la fitta del dolore neuropatico o il dolore che peggiora alla fine dell’effetto analgesico di farmaci.

Le esacerbazioni transitorie che si verificano a fronte di un dolore stabile nei pazienti sottoposti ad oppioidi sono molto difficili da trattare poichè il dosaggio di oppiacei necessario per controllarle potrebbe produrre effetti collaterali inacettabili quando il paziente è a riposo.

Alcuni pazienti devono rimanere immobili e astenersi dal compiere movimenti che risultano dolorosi.

Dolore nell’anziano.

L’anziano è il prototipo di un sistema complesso poichè è una complessa rete di sistemi, interno ed esterno ed ha risposte funzionali non lineari soprattutto perchè il dolore può scatenare alterazioni in altri settori.

Il segreto per governare la complessità non può che essere quindi tentare di semplificarla, diminuendo i 3 elementi costitutivi, ovvero, comorbilità,disabilità e fragilità. Ma l’elemento clinico più limitante nella rilevazione e la cura del dolore è il failure to recognize tipico dell’anziano fragile in cui la presentazione dei quadri clinici è tipicamente atipica poichè il sintomo più rilevante non esprime il danno dell’apparato corrispondente ma l’incapacità dell’intero soggetto a mantenere l’integrazione del suo sistema complesso in relazione ad un evento disturbante.

L’anziano, soprattutto quello fragile e complesso, convive con il dolore che finisce con acquisire elementi fisici ed emozionali disturbanti, quali, depressione, ansia, alterazione del sonno.

L’espressione della malattia avviene attraverso simulatori quali l’anoressia, l’immobilità, l’incontinenza, il delirium o il dolore muto. L’obiettivo è quello di bloccare la fabbrica del dolore riducendo gli orrori assistenziali, arrestando o invertendo il declino doloroso dell’anziano complesso.

La valutazione del dolore si infrange contro barriere di tipo comunicativo, cognitivo, di gravità clinica e di difficoltà diagnostica e necessità della sensibilità geriatrica nella scelta di test semplici e validati, ma soprattutto di disponibilità e tempo per l’ascolto e la comprensione e la capacità di elaborare regimi terapeutici semplici.

Quindi bisogna:

  1. non interrompere un trattamento efficace nel controllo dei sintomi;
  2. sospendere ogni farmaco non necessario al controllo dei sintomi e capace di determinare sintomi disturbativi o effetti collaterali;
  3. rivalutare frequentemente i trattamenti in corso;
  4. rapportarsi con il familiare in maniera frequente fornendo informazioni e rassicurazioni sull’evoluzione clinica della malattia.

Dolore oncologico in pediatria.

Il dolore è un’esperienza frequente nel bambino affetto da cancro che può essere espressione della malattia stessa oppure correlato ai trattamenti e alla terapia prevista. I bambini, infatti, sono spesso sottoposti a tecniche e trattamenti altamente invasivi e dolorosi; per il trattamento del dolore da procedure in pediatria è opportuno seguire alcuni principi:

  • preparare il bambino e i genitori con interventi specifici;
  • assicurare il massimo del trattamento del dolore dell’ansia dalla prima procedura in modo da ridurre l’ansia;
  • conoscere comportamento e trattamenti farmacologici del dolore acuto e dell’ansia;
  • utilizzare un appropriato monitoraggio;
  • ricreare un ambiente più piacevole possibile nel luogo dei trattamenti.

Le tecniche usate per il controllo del dolore possono essere farmacologiche o non farmacologiche. Il trattamento farmacologico del dolore nel bambino malato è basata su 3 livelli:

  • il 1 livello è costituito da analgesici non oppioidi (trattamento dolore lieve);
  • il 2 livello da oppioidi minori (trattamento dolore moderato);
  • il 3 livello da oppioidi maggiori (trattamento dolore grave).

Il trattamento farmacologico deve: minimizzare il dolore, massimizzare la collaborazione del paziente, minimizzare il rischio per il paziente.

Il trattamento non farmacologico sono tecniche psicologiche di supporto che, integrate ai farmaci, permettono di ottenere risultati molto efficaci per i bambini che devono essere sottoposti a varie procedure. Lo scopo è quello di focalizzare la mente del bambino e la sua attenzione lontano dallo stato di dolore legato alla procedura; le tecniche sono:

  • respirazione (aiuta il bambino ad allontanre il dolore causato dalla procedura);
  • rilassamento;
  • distrazione e coinvolgimento.

Dolore nel bambino.

Terapia Intensiva Neonatale: il dolore e il disagio dei neonati prematuri interpretati dalla NIDCAP.

Scala DAN: procedure antalgiche non farmacologiche nella gestione del dolore nel neonato.

In ambito pediatrico, possiamo considerare il dolore come un’esperienza individuale globale in cui, insieme al dolore provocato dal danno tessutale, giocano un ruolo fondamentale le esperienze dolorose precedenti, le caratteristiche psicologiche proprie del bambino e l’incapacità del bambino di dominare l’esperienza dolorosa per l’incompleta maturazione delle competenze cognitive.

Il dolore in ambito pediatrico può essere definito:

  • un sintomo comune;
  • segnale di allarme che permette di fare diagnosi;
  • un fattore che permette di individuare l’evoluzione della malattia;
  • sintomo più frequente;
  • riflesso di ansia e paura determinato dalla sofferenza.

Il trattamento e la diminuzione del dolore costituiscono un diritto umano indipendentemente dall’età del soggetto, quindi:

  • valutare l’intensità del dolore;
  • seguire la progressione dei farmaci secondo la scala del dolore;
  • utilizzare terapie comportamentali, cognitive e fisiche in aggiunta alla terapia farmacologica.

In ambito pediatrico l’infermiere che assiste il bambino con dolore, deve conoscere i vari tipi di dolore, essere consapevoli che le idee del bambino possono influenzare la valutazione del dolore, conoscere le tecniche farmacologiche e non, di sedazione ed analgesia.

L’infermiere ha come obiettivo la raccolta dei dati relativi al dolore e la loro monitorizzazione.

Dolore post-operatorio.

Sentire dolore dopo un intervento chirurgico è una convinzione ancora molto diffusa.

Il dolore postoperatorio è una complicanza dell’intervento chirurgico e come tale va trattato o meglio prevenuto.

Per trattare in modo adeguato il dolore nei pazienti ricoverati è necessario predisporre un’organizzazione efficiente che coinvolga tutte le figure professionali che interagiscono sul paziente chirurgico, quindi: promuovere il diritto del paziente ad essere trattato contro il dolore, valutare e documentare la presenza, natura e intensità del dolore in tutti i pazienti, assicurare la competenza del personale sul trattamento del dolore, stilare protocolli per il trattamento del dolore e soddisfare i bisogni del paziente.

La prevenzione e il trattamento del dolore postoperatorio, quindi, si attua cominciando dal colloquio con il paziente nella fase preoperatoria finendo con la terapia antalgica postoperatoria, il monitoraggio del dolore e degli effetti della terapia.

L’utilizzo di una scala di valutazione del dolore, un’idonea sorveglianza del dolore e la somministrazione di farmaci analgesici ad orari fissi o continui, hanno l’obiettivo di migliorare l’assistenza sanitaria e consentire al paziente una qualità di vita soddisfacente nel periodo dell’ospedalizzazione e in particolare dopo lo stress chirurgico.

I farmaci rappresentano un’arma fondamentale nella lotta contro il dolore postoperatorio. La scelta del farmaco, del dosaggio e della via di somministrazione dipendono sia dalla gravità del dolore, sia dalle condizioni cliniche.

Se il dolore è di intensità lieve/moderata si somministrano i FANS o oppioidi deboli (tramadolo), mentre in caso di dolore severo si ricorre agli oppioidi forti (morfina e suoi derivati).

Dolore da medicazione.

Il dolore provocato da lesioni croniche influisce, negativamente, sulla qualità di vita non solo delle persone affette ma anche dei familiari che lo assistono.

Le medicazioni nei pazienti affetti da patologie croniche  con lesioni correlate, richiedono frequenti sostituzioni con manovre che danno dolore.

Il cambio della medicazione è stato considerato dagli infermieri l’operazione più dolorosa nella cura delle lesioni; il dolore viene ulteriormente aggravato quando la medicazione rimane attaccata alla lesione e quando la riomozione della medicazione provoca lacerazioni della cute.

E’ necessario che il personale infermieristico si renda conto della dimensionalità del dolore causato da lesioni e per questo motivo sono stati creati 3 modelli per cercare di strutturare l’esperienza del dolore:

  • DIMENSIONE SENSORIALE = riguarda l’intensità e il tipo di dolore, cioè la sensazione associata alla lesione.;
  • DIMENSIONE AFFETTIVA = prende in considerazione l’impatto emozionale del dolore, cioè il modo in cui il paziente sis ente in conseguenza del dolore;
  • DIMENSIONE COGNITIVA = considera atteggiamenti e idee dei pazienti riguardo al dolore sofferto.

Il contenimento del dolore può essere eseguito con l’uso o non di farmaci; il trattamento analgesico va valutato prima della rimozione della medicazione. In presenza di dolore da lesione o in mancanza di controllo efficace del dolore causato da altre patologie, il regime analgesico va rivisto e se necessario va consultato uno specialista.

Il trattamento senza l’uso di farmaci ha come obiettivo principale ridurre l’ansia nel paziente; prima di cambiare la medicazione è opportuno parlare con il paziente spiegandogli il dolore che potrà provare e i metodi impiegati per alleviarlo. In questo modo il paziente riuscirà a controllare il suo stato di ansietà.

Quindi per evitare dolore bisogna scegliere medicazioni: adatta al tipo di lesione, che mantenga l’umidità naturale della lesione in modo da ridurre l’attrito sulla superficie stessa, che provochi il minor dolore possibile e in grado di durare il più a lungo possibile, scegliere un altro tipo di medicazioni se al momento della rimozione il paziente ha sofferto di dolore, sanguinamento o traumi, per togliere la medicazione è statoi necessario bagnarla preventivamente.

Dolore neuropatico.

Il dolore neuropatico è il risultato di un processo fisiopatologico che coinvolge il sistema nervoso. Esso deriva o da un ‘eccitazione delle strutture neurogene per compressione/intrappolamento oppure deriva da uno disfunzione nelle afferenze somato-sensoriali causata da un danno nel snc o snp: questo è il dolore caratterizzato più facilmente dalla cronicità permanente.

Esso si associa frequentemente ad alterazioni della sensibilità come parestesie (è un’alterazione della sensibilità degli arti o di altre parti del corpo.

In particolare, il termine descrive una condizione caratterizzata da perdita del senso del tatto a livello locale, formicolii o ipersensibilità tattile) e distesie (La disestesia consiste in “strane” ed “anormali” sensazioni, fastidiose o francamente dolorose).

Dolore nocicettivo.

Il dolore nocicettivo deriva dall’attivazione dei nocicettori e può essere viscerale o somatico. Esso è abitualmente un dolore acuto ma per sua natura reversibile. Il dolore somatico si distingue in:

dolore superficiale o cutaneo= è un dolore epicritico, descritto come puntorio se provocato da uno stimolo di breve durata, diviene urente e sordo se lo stimolo è prolungato nel tempo. Le sensazioni possono essere: prurito, ipoestesie, dolenzia. Le strutture che generano questo tipo di dolore sono: la cute e il sottocute, le fasce muscolari, i tendini e le strutture articolari.

dolore profondo= è un dolore protopatico, diffuso e mal localizzato. Le strutture che generano questo tipo di dolore sono le stesse del dolore superficiale ad eccezione della cute e sottocute.

Dolore psicogeno.

Insieme di dolore di natura psicosomatica maggiormente riscontrabili in soggetti con carattere particolarmente ansioso ed emotivo o che vivono situazioni di stress. Sono dolori che durano a lungo, anche quando è superato l’evento o la situazione scatenante.

Farmaci adiuvanti.

I farmaci adiuvanti sono un gruppo eterogeneo di farmaci non analgesici, diversi per struttura e meccanismo d’azione, che vengono impiegati nella cura del dolore neoplastico con lo scopo di migliorare l’analgesia o ridurre gli effetti collaterali indotti dagli analgesici.

I farmaci adiuvanti solitamente vengono utilizzati per il controllo del dolore neuropatico, ovvero un dolore acuto o cronico che deriva da una lesione o  da una disfunzione a carico del sistema nervoso. Il dolore neuropatico nei pazienti oncologici può manifestarsi come conseguenza delle terapie (chemio o radioterapia) o a causa della progressione della malattia.

Se, da una parte, un’ampia gamma di farmaci adiuvanti ha evidenziato una potenziale efficacia analgesica, tale evidenza non è stata finora confermata su pazienti oncologici e il loro utilizzo per la terapia del dolore oncologico è in linea di principio da “non incentivare”, in quanto l’assenza di evidenze implica una scarsa conoscenza non solo della loro efficacia ma soprattutto della loro potenziale tossicità.

Gli antidepressivi triciclici (amitriptilina, imipramina, desipramina) hanno per esempio dimostrato un’efficacia analgesica in diverse sindromi neuropatiche, come la nevralgia post-erpetica o la neuropatia diabetica, ma rimane invece meno chiara la loro efficacia nel trattamento del dolore neuropatico maligno.

I corticosteroidi vengono spesso prescritti a pazienti oncologici, nonostante la loro efficacia nel controllo del dolore sia stata dimostrata solo in un numero limitato di studi clinici. Alcuni di questi hanno però rivelato l’efficacia del desametazone nell’alleviare la compressione midollare metastatica e per il trattamento della cefalea correlata a ipertensione endocranica.

Gli antiepilettici (carbamazepina, fenitoina, acido valproico, clonazepam, gabapentin) sono tutti farmaci utilizzati nel trattamento del dolore neuropatico definito “trafittivo” o “lancinante”.

Tuttavia, anche in questo caso manca un’evidenza chiara della loro efficacia nel controllo del dolore neuropatico oncologico. Il gabapentin sembra però potenziare l’efficacia analgesica dei farmaci oppiacei con cui vengono trattati i pazienti oncologici affetti da dolore neuropatico.

Farmaci analgesici.

I farmaci antalgici o analgesici sono medicamenti utilizzati per lenire il dolore riducendolo, senza però intervenire sulle cause che l’hanno provocato.

L’utilizzo dei farmaci nei pazienti affetti da sindromi dolorose deve perseguire non solo al fine di lenire il dolore,ma, per quanto possibile, anche di raggiungere diversi obiettivi: guarigione, prevenzione.

I farmaci appartenenti a questa classe sono fondamentalmente due: gli oppioidi e i FANS.

Gli oppioidi, derivati naturali, sintetici e semisintetici dell’oppio, sono un gruppo eterogeneo di sostanze ad azione analgesica che si legano a particolari recettori.

Vengono distinte in oppioidi esogeni ed endogeni.

Alla categoria degli oppioidi esogeni appartengono la morfina e le sostanze a struttura chimica morfino-simili; il termine oppioidi endogeni viene,invece, utilizzato per designare le sostanze endogene con attività farmacologica morfino-simile.

In relazione alla potenza analgesica, si distinguono: oppioidi deboli (codeina,propossifene,tramadolo) e oppiodi forti (buprenorfina, morfina, metadone, fentanyl, ossicodone, idromorfone, Vengono utilizzati per la gestione dei dolori di elevata intensità, acuti o cronici, non adeguatamente gestibili con i farmaci di livello inferiore).

Solitamente gli oppioidi esogeni sono riservati al dolore moderato o severo, che non ha risposto alla terapia con farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) e spesso sono utilizzati in combinazione con gli adiuvanti o con altri analgesici.

La scelta terapeutica più appropriata per la cura del dolore, deve essere preceduta: da una attenta valutazione del tipo di dolore, da una corretta stadiazione clinico-terapeutica, da una valutazione delle condizioni generali del paziente. I FANS sono utilizzati in tutte le forme cliniche dolorose, specie dove sia presente una componente flogistica. I farmaci appartenenti a questa classe possono essere classificati in base alla loro attività: antinfiammatoria, antipiretica, analgesica.

La loro azione antipiretica si ha a livello del centro ipotalamico, che regola la temperatura corporea mantenendola pressoché costante. Questi farmaci, quindi combattono la febbre.

Gli antinfiammatori non steroidei (FANS) agiscono soprattutto a livello periferico, principalmente per inibizione della sintesi delle prostaglandine. Ciò avviene grazie al blocco di due enzimi coinvolti nella conversione dell’acido arachidonico in prostaglandine: gli enzimi COX1 (costitutivo) e COX2 (costitutivo in determinati compartimenti oraganici ed inducibile in determinati processi fisio-patologici).

Somministrazione farmaci.

La valutazione dell’efficacia della terapia antalgica è fornita dalla: efficacia nel controllo del dolore nel tempo, riduzione, per quanto possibile, degli effetti collaterali indesiderati.

Nel determinare un’adeguata concentrazione di farmaco disponibile per l’azione analgesica rivestono particolare importanza: la forma farmaceutica, le vie di somministrazione, le modalità di somministrazione, la velocità con la quale il farmaco si rende disponibile.

  • VIA ORALE = Il trattamento con analgesioci oppioidi per via orale è quello raccomandato per il controllo del dolore di intensità da moderata a severa.Le cause che più frequentemente richiedono la sospensione della via orale sono correlate alle condizioni cliniche del paziente, alla presenza di importanti effetti collaterali, alla necessità di somministrare, attraverso questa via, dosi molto elevate di farmaco, che ne rendono meno agevole e più onerosa l’assunzione.
  • VIA ENDOVENOSA = La via endovenosa permette un assorbimento sistemico completo e  il conseguimento di un livello di analgesia in breve tempo. La somministrazione di oppioidi, a boli singoli o ripetuti  è la metodica tra le più efficaci per il controllo del dolore acuto, mentre per il dolore cronico, che necessita di un trattamento di lunga durata, è prevista un’infusione continua di farmaco attraverso un catetere venoso centrale a lunga permanenza.
  • VIA SOTTOCUTANEA = Viene utilizzata in alternativa alla via orale. I farmaci possono essere somministrati a boli singoli intermittenti o in infusione continua mediante pompe elastomeriche o elettromeccaniche.
  • VIA INTRAMUSCOLARE = E’ la via seguita fino  a qualche tempo fa. Attualmente è stata abbandonata,dando la preferenza ad altre vie di somministrazione, soprattutto per trattamenti di lunga durata.Può essere utilizzata, per dolori acuti, quando l’accesso venoso è difficoltoso.

Ospedale senza dolore.

Si tratta di un progetto che si pone l’obiettivo di cambiare le abitudini e i comportamenti, sia degli operatori sanitari che dei cittadini nei confronti del dolore.

Questo documento contiene linee guida che consentono la realizzazione, a livello regionale, di progetti indirizzati al miglioramento del processo assistenziale e al controllo del dolore.

L’obiettivo che si prefigge questo progetto è quello di trattare il dolore nelle sue diverse forme e gli obiettivi sono, dunque:

  1. rendere sistematica la valutazione del dolore.
  2. inserire la registrazione del dolore accanto alla rilevazione della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e degli altri parametri vitali.

Il progetto non ha la pretesa di eliminare il dolore nei malati, ma cerca di porre più attenzione alla persona con dolore; esso deve essere considerato come un segno vitale e deve essere registrato e segnalato in cartella come gli altri parametri.

Scale di valutazione.

Scale validate per la misurazione del Dolore.

Le metodiche più frequentemente usate per la misurazione del dolore sono di natura soggettiva. La misura del dolore non è data da quanto gli altri pensano che la persona sofra, ma da quanto il malato dice di soffrire. A questo criterio devono uniformarsi la valutazione e il trattamento.

Le scale per la valutazione del dolore più utilizzate dal personale infermieristico sono quelle soggettive di natura singola che comprendono:

  • SCALA ANALOGICA VISIVA (VAS) = Questa scala lineare è la rappresentazione visiva dell’ampiezza o intensità del dolore che il paziente avverte. L’ampiezza è rappresentata da una linea, solitamente lunga 10 cm, lunghezza ottimale per misurare il dolore. Un’estremità indica l’assenza di dolore, mentre l’altra rappresenta il peggiore dolore immaginabile. La scala viene compilata dal paziente, al quale viene chiesto di tracciare sulla linea un segno che rappresenti il livello di dolore provato. Questo tipo di scala offre il vantaggio della semplicità perchè viene compreso dalla maggior parte dei pazienti e può essere facilmente ripetuto. Non tutti i pazienti possono eseguire una vas perchè l’esecuzione richiede una certa coordinazione visiva e motoria.
  • SCALA NUMERICA VERBALE (VNS) = La scala numerica verbale è una semplice scala di valutazione del dolore, molto simile alla VAS. E’ lineare e viene facilmente compresa dal paziente che sceglie semplicemente un numero fra 0 e 10 per rappresentare il dolore.
  • SCALA DI VALUTAZIONE VERBALE (VRS) = Questo tipo di scala è più semplice in quanto molti pazienti preferiscono le scale verbali a quelle analogiche visive o numeriche. La scala definisce l’intensità del dolore come lieve, moderato, grave o assente.
  • DIARIO DEL DOLORE = Un modo per valutare i comportamenti del dolore è di chiedere ai pazienti di tenere un diario delle loro attività. Al paziente viene chiesto di annotare l’intensità del dolore in relazione a particolari comportamenti, quali: attività quotidiane, come sedersi, alzarsi e distendersi, tipo di sonno.
  • MAPPE DEL DOLORE = Mediante la mappa del dolore, al paziente viene chiesto di segnare le parti di una figura umana o di un diagramma nelle quali viene avvertito il dolore in uno specifico momento
  • SCALA DELLE ESPRESSIONI FACCIALI = Tipo di scala utilizzata per la misurazione del dolore nei bambini. Queste scale consistono in una serie di disegni raffiguranti diverse espressioni facciali, che rappresentano le variazioni di gravità del dolore. Il bambino è chiamato a valutare il suo dolore scegliendo il disegno che rappresenta il livello della propria esperienza dolorosa.

Tra le varie scale ricordiamo anche:

  • Doloplus2 nel paziente anziano non demente; Painad nel paziente oncologico demente;
  • Brief Pain Inventory compilata dal paziente e tiene presente l’intensità del dolore, calcolata con supporti analogici-numerici, e gli aspetti della vita quotidiana;
  • Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS), sviluppata per la valutazione quotidiana dei sintomi dei pazienti oncologici sottoposti a cure palliative.

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