Ordine Medici Bologna: radiato assessore regionale Sergio Venturi. Sicuro che voleva riconoscere le competenze degli Infermieri?
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Uno studio recente riapre la discussione sulla corretta sanificazione dei mezzi del Servizio Emergenza-Urgenza. Ecco perché il soccorso deve essere sicuro anche dal punto di visto infettivo.

La valutazione del rischio da esposizione ad agenti biologici costituisce un preciso adempimento di legge per il datore di lavoro. Aria e superfici dell’ambiente di lavoro possono rappresentare un importante veicolo di trasmissione di agenti infettivi. Il contesto lavorativo preso in considerazione è il mezzo di soccorso dove il mantenimento di standard igienici sotto le soglie di rischio riducono la possibilità, per operatori sanitari ed assistiti, di acquisire infezioni in ambito extra-ospedaliero. L’indagine si focalizza sull’efficacia della sanificazione standard a confronto con la fumigazione, in termini di riduzione della carica batterica.

Sono state scelte tre superfici sulle quali effettuare i campioni: barella, manopola della bombola di ossigeno e maniglia interna del portellone di apertura posteriore. I tre campioni sono stati raccolti su tre ambulanze prima della sanificazione. Su due ambulanze è stata eseguita la sanificazione standard con AmuchinaⓇ, su un’ambulanza la fumigazione. In seguito, sono stati raccolti i campioni nei medesimi punti. I campioni sono stati analizzati con metodica colturale standard di 72 ore.

I primi campioni mostravano una carica batterica elevata su tutti i punti di prelievo. Sia la sanificazione standard, sia la fumigazione hanno mostrato efficacia nella riduzione della carica batterica in termini di UFC/campione. In mancanza di standard quantitativi definiti, ci siamo affidati alle linee guida ISPESL sugli standard di sicurezza e igiene nel reparto operatorio dove, per i reparti di degenza, viene indicato come standard una carica batterica ≤ 50 ufc/piastra in assenza di batteri patogeni.

La nostra analisi è prettamente quantitativa, ulteriori indagini qualitative sono necessarie per identificare eventuali agenti patogeni sui mezzi di soccorso. Sia la sanificazione standard con AmuchinaⓇ, sia la fumigazione hanno dimostrato efficacia nella riduzione della carica batterica, seppur a livelli più alti rispetto a quelli indicati dalle linee guida per i reparti di degenza. Ulteriori analisi sono necessarie per definire lo standard di igiene, in termini di carica batterica, utili a garantire un ambiente di lavoro sicuro per operatori e assistiti.

Ecco lo studio completo.

Indagine in merito all’adeguata santificazione dei messi di soccorso.

La valutazione del rischio di esposizione dei lavoratori ad agenti biologici costituisce un preciso adempimento di legge per il datore di lavoro [12]. Nelle indagini ambientali finalizzate alla valutazione dell’esposizione per via inalatoria o per contatto, il monitoraggio della contaminazione microbiologica aerodispersa e/o depositata sulle superfici rappresenta un percorso obbligato per controllare lo stato igienico generale e verificare la salubrità ambientale. Infatti, l’aria e le superfici di attrezzature, piani, apparecchiature e indumenti di lavoro, così come delle mani dei lavoratori possono rappresentare importanti veicoli di contaminazione microbiologica e potenziali fonti di trasmissione di agenti infettivi [13].

L’attenzione è focalizzata sulla misura delle concentrazioni batteriche totali e sul rilevamento di indicatori microbici specifici e di patogeni, correlati allo svolgimento dell’attività di lavoro in esame. L’indisponibilità, per i biocontaminanti, di valori limite ufficiali che definiscano la soglia di rischio o di salubrità ambientale rende difficoltosa la valutazione dei risultati delle misure quantitative. Tuttavia, nel caso di attività con esposizione potenziale o accidentale ad agenti biologici, conoscere i livelli e la tipologia di contaminanti presenti e la loro variazione temporale e spaziale consente di rilevare la presenza di eventuali fonti di contaminazione o di amplificazione microbica, intervenendo tempestivamente con adeguate misure di prevenzione o di contenimento.  La contaminazione microbiologica delle superfici può avvenire per contatto con altre superfici contaminate (oggetti, utensili, mani del lavoratore ecc.) e per sedimentazione.

Effettuando un’analisi della letteratura si riscontra che, in Europa e all’estero, sono stati effettuati numerosi studi riguardanti le infezioni correlate all’assistenza specialmente in ambito intra-ospedaliero; in Italia è stato eseguito un solo studio [2] che prende in esame la conoscenza delle pratiche igieniche riguardanti i mezzi di soccorso da parte del personale sanitario e volontario. Non viene messa in evidenza però la correlazione tra l’igiene dei mezzi di soccorso,  la presenza di agenti patogeni su di essi e la trasmissione di infezioni nosocomiali ai pazienti; viene posta infatti poca attenzione alle infezioni acquisite dai pazienti o dagli operatori in ambito extraopsedaliero: i mezzi di soccorso adibiti al trasporto di persone, vengono quotidianamente a contatto con soggetti potenzialmente infetti, che possono contagiare sia gli operatori che ulteriori fruitori del mezzo di soccorso.

La letteratura selezionata mette in luce che questo problema è stato in parte indagato, specialmente all’estero. In Danimarca sono stati effettuati diversi studi in merito all’identificazione di patogeni sui mezzi di soccorso [1], [7] nonché sulle divise del personale operativo [8], in particolare per cercare di capire se l’aderenza alle linee guida nazionali in merito alla sanificazione dei mezzi portasse effettivamente ad una riduzione della carica batterica potenzialmente patogena su di essi. Le conclusioni mettono in luce che l’aderenza alle linee guida è molto lontana da ciò che è considerato “ottimale” e questo lascia spazio a livelli di contaminazione più alti rispetto allo standard, anche se comunque bassi per essere causa di infezione per le persone trasportate o che ci lavorano [1].

Un altro studio condotto in Arabia Saudita si concentra invece sull’utilizzo della tecnica della fumigazione [9].

La fumigazione è una tecnica di sanificazione dei mezzi che viene messa in atto grazie ad un dispositivo che riempie l’abitacolo di gas fumiganti che mirano alla distruzione dei germi all’interno. È una tecnica di sanificazione che richiede un determinato lasso di tempo per avere efficacia, di conseguenza il mezzo impegnato non sarà disponibile per il servizio, ecco perché spesso non è una tecnica utilizzata di routine, seppur molto valida.

Obiettivi.

Alla luce della letteratura analizzata, ci siamo poste come obiettivo di effettuare un’indagine simile su ambulanze italiane, nell’area  Bolognese.

Lo scopo è quello di rilevare la carica microbica pre e post diverse tipologie di sanificazione. In particolare metteremo a confronto la sanificazione standard effettuata con gli agenti chimici consigliati dalle linee guida e la fumigazione.

Materiali e metodi.

Campionamento, analisi colturale dei campioni, analisi quantitativa.

In base alla letteratura analizzata abbiamo scelto di effettuare i campionamenti su 3 superfici dell’ambulanza. In particolare, riflettendo sulla quantità di manipolazioni o contatti col paziente e gli operatori del mezzo abbiamo scelto i seguenti punti:

  1. Schienale della barella di trasporto
  2. Manopola di una delle bombole di O2 collegate all’impianto interno di distribuzione
  3. Maniglia interna di apertura del portellone posteriore

I campioni sono stati effettuati su 3 ambulanze di che prestano servizi nell’area bolognese indicate disponibili per lo studio e che non erano state sanificate prima delle nostre rilevazioni.

I campioni sono stati raccolti mediante l’utilizzo di kit sterili “sani-sponge” contenenti una spugnetta di 4,5×9 cm. I campioni sono stati raccolti con metodica sterile.

Abbiamo raccolto i campioni prima della sanificazione su tutte e 3 le ambulanze sui 3 punti prescelti per valutare la carica batterica su mezzi considerati “sporchi”.

In seguito, abbiamo provveduto alla sanificazione di 2 mezzi con tecnica standard, ovvero utilizzando un clorossidante elettrolitico (Sodio ipoclorito – AmuchinaⓇ).

La scelta del disinfettante è stata dettata dall’indicazione fornita dalle linee guida della Società Italiana Sistemi 118 sul “Manuale per gli operatori dei mezzi di soccorso: controllo, verifica e procedure di pulizia e disinfezione del mezzo di soccorso” del 2009, dove il Sodio Ipoclorito stabilizzato viene considerato un agente disinfettante di alto livello efficace contro Gram + e Gram -, miceti, micobatteri, virus lipofili, virus idrofili e spore.

A seguito della sanificazione abbiamo effettuato nuovi rilievi sugli stessi punti appena sanificati.

Sul terzo mezzo sono stati eseguiti i primi tre campioni senza sanificazione, gli altri tre campioni dopo la procedura di fumigazione (che è stata preceduta da una blanda sanificazione manuale poiché la fumigazione in sé non è in grado di rimuovere in modo meccanico i residui potenzialmente contaminanti).

La fumigazione è stata effettuata grazie ad un dispositivo, Ozono Air 80Ⓡ, che attraverso l’emissione di Ozono, una molecola gassosa ad alto potere ossidativo, produce dei meccanismi tossici sulle biomolecole permettendo di disinfettare ambienti e superfici, il prodotto permette di scegliere tra tre programmi che interessano cubature differenti (10, 25, 50 m³) variando il tempo di trattamento.

Abbiamo calcolato che il vano sanitario di un’ambulanza consta all’incirca di 10 m³ ed abbiamo quindi scelto il primo trattamento per un totale di 22 minuti di fumigazione in seguito alla quale è stato aperto il portellone laterale del mezzo per permettere un adeguato ricambio d’aria. Dopo questo trattamento abbiamo effettuato le rilevazioni sui tre punti prescelti.

In totale abbiamo raccolto 18 campioni, 9 prima delle procedure di sanificazione e 9 in seguito.

I campioni sono stati conservati in una borsa termica con una temperatura tra i +4°C e +8°C durante il trasporto in laboratorio.

Il laboratorio ha analizzato i campioni mediante  metodica microbiologica ISO 4833-1:2013 che consiste nella coltivazione dei microrganismi per 72 ore a 30°C in piastre di Petri e conseguente conta delle Unità Formanti Colonie (UFC).

Risultati.

Non conoscendo il livello di contaminazione dei mezzi di soccorso nella nostra realtà abbiamo deciso di condurre in prima istanza un’analisi quantitativa e non qualitativa. Gli studi analizzati mostrano analisi approfondite anche sulla tipologia di microrganismi isolati distinguendoli in patogeni o non patogeni per gli esseri umani. Il nostro studio si è limitato a mettere in luce la quantità di UFC (Unità Formanti Colonie) sviluppatesi in seguito a coltura a 30°C.

Di seguito i risultati dell’analisi di laboratorio.

Tabella 1. risultati dell’analisi dei campioni.

ID CAMPIONE UFC PRE SANIFICAZIONE UFC POST SANIFICAZIONE UFC POST FUMIGAZIONE
Ambulanza 1 – barella 6.200 ufc/campione stimato 500 ufc/campione
Ambulanza 1 – manopola O2 4.800 ufc/campione 910 ufc/campione
Ambulanza 1 – maniglia portellone posteriore 1.100 ufc/campione < 400 ufc/campione
Ambulanza 2 – barella 2.600 ufc/campione stimato 800 ufc/campione
Ambulanza 2 – manopola O2 1.000 ufc/campione < 400 ufc/campione
Ambulanza 2 – maniglia portellone posteriore 1.300 ufc/campione < 400 ufc/campione
Ambulanza 3 – barella 6.900 ufc/campione < 400 ufc/campione
Ambulanza 3 – manopola O2 25.000 ufc/campione < 100 ufc/campione
Ambulanza 3 – maniglia portellone posteriore 2.500 ufc/campione < 400 ufc/campione

Discussione.

Le condizioni igieniche dei mezzi di soccorso possono aumentare il rischio di contaminazione e trasmissione tra operatori e pazienti. In particolare le superfici contaminate possono rappresentare il principale veicolo di contaminazione. L’analisi da noi effettuata mostra che la presenza di microrganismi è reale, ulteriori approfondimenti sono necessari per capire se la presente carica microbica costituisca un rischio patogenico reale.

Per capire se l’ammontare delle UFC costituisse un rischio effettivo ci siamo affidati ad alcuni indicatori generali relativi agli ambienti di degenza ospedaliera, non sono infatti presenti in letteratura indicatori specifici per i mezzi di soccorso essendo un ambito ancora poco indagato e non regolamentato da linee guida specifiche.

Le linee guida ISPESL “Linee guida sugli standard di sicurezza e igiene del lavoro nel reparto operatorio”, nel paragrafo riguardante la contaminazione microbiologica delle superfici, cita come parametri di riferimento le linee guida francesi “C.Clin-Ouest: reccomandations pour les controles d’environnement dans les etablissements de santé”, si riporta la tabella con i valori di riferimento.

Tabella 2. Valori di riferimento dalle Linee Guida ISPESL.

LOCALI OBBIETTIVI TECNICHE RISULTATI ATTESI PROVVEDIMENTI SE RISULTATI NON CONFORMI
 

Sale Operatorie

Altri ambienti “critici” (sale per esami invasivi in cavità sterili ecc..)

 

Conformità della disinfezione e del trattamento dell’aria contatto ≤ 5 ufc/piastra Se 5 < X ≤ 15: accettabile.

Se>15in:

●            1 solo punto: segnalazione.

●            2-4 punti: rivedere il protocollo di pulizia e la sua attuazione.

●            5 o più punti: inaccettabile;ripetere il controllo.

Se presenti S. aureus, enterobatteri, Aspergillus spp, Pseudomonas sp: rivedere interamente il protocollo di pulizia e programmare nuovi controlli.

Degenza pre- post intervento                                                Rianimazioni

Neonatologia

Controllo del protocollo di disinfezione e conformità della pulizia. contatto ≤ 50 ufc/piastra

senza agenti patogeni come S. aureus, enterobatteri, Aspergillus spp, Pseudomonas sp

se > 50 rivedere il protocollo

Facendo riferimento alla presente tabella si potrebbe equiparare l’ambiente del vano sanitario del mezzo di soccorso ad un’area di degenza (nel caso della tabella viene presa in considerazione una zona adiacente alla sala operatoria che avrà requisiti minimi sicuramente più stretti rispetto ad un reparto di degenza ordinaria per il quale però non esistono precisi valori di riferimento). Viene indicato come risultato accettabile un numero di UFC ≤ 50 per piastra, risultato, in alcuni casi, ben lontano da quelli conseguiti in seguito alla nostra analisi.

Tuttavia i risultati ottenuti sia in seguito alla sanificazione manuale che in seguito alla fumigazione fanno intendere che un’attenta e puntuale igiene del mezzo può portare a standard di contaminazione molto bassi che riducono, di conseguenza, il rischio di trasmissione e proliferazione di batteri potenzialmente patogeni.

Confrontando i nostri risultati con quelli riportati negli altri articoli analizzati i livelli di contaminazione risultano molto più alti nel nostro studio. Rimane quindi da stabilire quale livello di contaminazione microbica può essere considerato “sicuro” per i pazienti che usufruiscono del servizio e per gli operatori che ci lavorano.

Conclusioni.

Il livello di contaminazione dei mezzi di soccorso da noi analizzati è alto, tuttavia le tecniche di sanificazione utilizzate risultano essere efficaci. La sanificazione manuale con ipoclorito di sodio è una procedura che deve essere effettuata al termine di ogni trasporto, specialmente sulle superfici e sui dispositivi che entrano in contatto col paziente.

Anche l’utilizzo della fumigazione può essere utile anche come procedura non routinaria poiché diminuisce sensibilmente i livelli di contaminazione delle superfici e dell’aria. Da valutare il rapporto costi/benefici da parte di ogni azienda, nonché da considerare il tempo necessario per la sua attuazione che costringe il mezzo interessato ad una sospensione del servizio non sempre possibile.

La presenza di potenziali patogeni resta ancora da analizzare.

Sicuramente un’implementazione delle misure di sanificazione e una più attenta aderenza ai protocolli d’igiene possono prevenire ed interrompere le vie di trasmissione di microrganismi rendendo, di fatto, più sicuro l’ambiente dei mezzi di soccorso.

Studio a cura di Sara Chiossi – Camilla Zonzini – Stefano Musolesi


Bibliografia:

  1. Vikke HS, Giebner M, Kolmos HJ “Prehospital infection control and prevention in Denmark: a cross-sectional study on guideline adherence and microbial contamination of surfaces.” 2018
  2. Nobile M, Pasquarella C, Baldovin T, Brusaferro S, Casini B, Cristina ML, D’Errico MM, Finzi G, Montagna MT, Mura I, Novati R, Privitera G, Ripabelli G, Schirripa G, Sodano L, Vitali P, Tardivo S, Teti V, Torregrossa MV, Torri E, Zarrilli R, Agodi A, Auxilia F. “Results of a survey of procedures for cleaning and disinfecting ambulances.” 2018
  3. Farhadloo R, Goodarzi Far J, Azadeh MR, Shams S, Parvaresh-Masoud M. “Evaluation of Bacterial Contamination on Prehospital Ambulances Before and After Disinfection” 2018
  4. Bielawska-Drózd A, Cieślik P, Wlizło-Skowronek B, Winnicka I, Kubiak L, Jaroszuk-Ściseł J, Depczyńska D, Bohacz J, Korniłłowicz-Kowalska T, Skopińska-Różewska E, Kocik J. “Identification and characteristics of biological agents in work environment of medical emergency services in selected ambulances” 2017
  5. AketzaVarona-Barquin, Da Sendoa Ballesteros-Peña, Sergio Lorrio-Palomino, Guillermo Ezpeleta, Verónica Zamanillo, Elena Eraso, Guillermo Quindós. “Detection and characterization of surface microbial contamination in emergency ambulances” 2017
  6. Giovinazzo R, Barca S, Caradonna L, Giaquinta G, Giovinazzo R, Guerrera E, Mameli M, Mansi A, Marena G, Mastromartino T, Sarto D, Tomao P. “La contaminazione microbiologica delle superfici negli ambienti lavorativi” 2017
  7. Vikke HS, Giebner M. “POSAiDA: presence of Staphylococcus aureus/MRSA and Enterococcus/VRE in Danish ambulances. A cross-sectional study” 2016
  8. Vikke HS, Giebner M. “UniStatus – a cross-sectional study on the contamination of uniforms in the Danish ambulance service.” 2015
  9. Alrazeeni D, Al Sufi MS. “Nosocomial infections in ambulances and effectiveness of ambulance fumigation techniques in Saudi Arabia. Phase I study” 2014
  10. Istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza del lavoro “linee guida sugli standard di sicurezza e di igiene del lavoro nel reparto operatorio” 2009
  11. Martini, A. Pierucci, R. Sestili, M. Marrazzo, SIS118 “Manuale per gli operatori dei mezzi di soccorso: controllo, verifica e procedure di pulizia e disinfezione del mezzo di soccorso” 2009
  12. Ispettorato del lavoro “Testo unico sulla salute e sicurezza sul lavoro” versione aggiornata al 2018
  13. Barca S., Caradonna L., Giaquinta G., Giovinazzo R., Guerrera E., Mameli M., Mansi A., Marena G., Mastromartino T., Sarto D., Tomao P. “INAIL – la contaminazione microbiologica delle superfici negli ambienti lavorativi” 2017