Sespis-III: una definizione che rivoluziona il concetto di sepsi per infermieri e medici

Sespis-III: una definizione che rivoluziona il concetto di sepsi per infermieri e medici

Quante novità sul concetto di sepsi: una patologia tempo-dipendente!

Infermieri e medici sono quotidianamente a contatto con patologie il cui decorso è repentino, ma la setticemia sino a pochi anni fa non era annoverata tra queste. Esiste dunque una “golden hour” anche per le patologie infettivologiche. Parlando a qualsiasi emergenzista di patologie tempodipendenti vi risponderà infarto o ictus.

Sulla gestione della sindrome coronarica acuta e sull’ictus abbiamo numerosi protocolli e procedure che ci aiutano a svolgere correttamente il nostro lavoro, ma non è così per la setticemia ritenuta da molti patologia non da curare in emergenza. Invece numerosi studi provenienti -come la maggior parte- da mondo anglosassone evidenziano come le prime manifestazioni di setticemia possano essere campanello di allarme per allertarci su tale patologia e curarla in modi e tempi consoni. 

Eravamo abituati a sentire parlare di una catena che dall’infezione passava a SIRS (risposta infiammatoria sistemica) sino a evolvere nei casi peggiori in Sepsi, Sepsi severa per arrivare all’infausto Shock settico. Queste definizioni sono datate 1992, eccole esposte di seguito:

Infezioni: processo patologico causato dall’invasione di microorganismi patogeni o potenzialmente tali, in tessuti, fluidi o cavità corporee normalmente sterili.

SIRS: risposta infiammatoria sistemica a un’ampia varietà di processi non specifici (infezioni, traumi, ustioni, pancreatiti,…). E’ caratterizzata dalla presenza di almeno 2 dei seguenti criteri:

  • Temperatura corporea > 38°C o < 36°C
  • Frequenza cardiaca > 90 bpm
  • Frequenza respiratoria > 20 atti/min o PaCO2 < 32 mmHg
  • Conta dei globuli bianchi > 12000/ml o < 4000/ml o di neutrofili immaturi > 10%.

Sepsi: risposta infiammatoria sistemica (SIRS) conseguente a un’infezione, documentata o fortemente sospetta. La diagnosi di sepsi richiede la presenza di almeno 2 criteri SIRS.

Sepsi severa: sepsi associata ad una disfunzione d’organo (una o più) lontano dalla sede di infezione, ipotensione o ipoperfusione.

Shock settico: sepsi severa caratterizzata da un’ipotensione arteriosa non riconducibile ad altre cause (PAS < 90 mmHg, MAP < 70 mmHg o una riduzione della PAS di > 40 mmHg rispetto alla PAS basale), che non risponde alla riespansione volemica. La possibilità di risolvere l’ipotensione con farmaci vasopressori o inotropi non esclude la diagnosi di shock settico. Lo shock settico è definito refrattario se persiste per più di un’ora e non risponde né alla somministrazione di liquidi, né ai farmaci vasopressori.

Consci di tali definizioni iniziamo ad evolvere nell’ambito clinico assistenziali giungendo alle nuove definizioni, edite 24 anni dopo:

Sepsi è definita come una disfunzione d’organo con pericolo per la vita causata da una inappropriata risposta dell’ospite all’infezione.

Disfunzione d’organo può essere identificata come cambiamento acuto nel punteggio totale del SOFA score di 2 punti conseguente all’infezione.

Score basale del SOFA può essere ipotizzato pari a 0 nei pazienti per i quali non era nota una preesistente disfunzione d’organo.

SOFA score di 2 si associa ad un rischio di mortalità di circa il 10% nella popolazione generale ospedalizzata con sospetta infezione. Anche pazienti che si presentano con modesti segni di disfunzione possono deteriorarsi successivamente, enfatizzando la gravità della loro condizione e la necessità di un intervento rapido ed appropriato, se ancora non intrapreso.

qSOFA permette di riconoscere prontamente i pazienti con sospetta infezione per i quali è possibile prevedere un prolungato periodo di permanenza in TI o la morte.

Shock settico è un sottogruppo della sepsi nel quale le alterazioni circolatorie e cellulari/metaboliche sono sufficientemente importanti da determinare un sostanziale aumento della mortalità. I pazienti, che presentano lo shock settico, posso essere identificati mediante l’associazione del quadro clinico di sepsi associate ad ipotensione persistente che necessita di vasopressori per mantenere la PAM di 65 mmHg e che presentano livelli di lattato sierico >18 mg/dl nonostante adeguata rianimazione volemica. La mortalità in ospedale di questi pazienti supera il 40%.

Già dalla lettura delle differenti definizioni si evince come si sia evoluto il concetto di setticemia. Degli “score” che sono annoverati nella definizione dell’European Society of Intensive Care Medicine e della Society of Critical Care Medicine del 2016 possiamo intendere come il processo infettivo non sia una catena di eventi distinti tra loro e concatenati secondariamente, ma come il processo infettivo sia rappresentabile da un’unica linea la cui altezza può variare in base alle condizioni e alle risposte della clinica. Così ci avviciniamo di più al concetto di “golden hour” relativamente alla setticemia. Se ci troviamo a operare in un Pronto Soccorso dovremo tenere conto di questi campanelli di allarme che ci permettono magari di pre-allertare un posto in Terapia Intensiva e di iniziare gli accertamenti adeguati alla diagnosi di setticemia.

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