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Root Cause Analysis: metodo reattivo di analisi del rischio.

Root Cause Analysis: metodo reattivo di analisi del rischio.

RCA una metodologia valida, ma conosciuta a pochi.

Questa metodologia di analisi avviene dopo l’errore per indagarne affondo le cause, seguendo uno schema di causa-effetto ideato da Ishicawa. La Root Cause Analysis (RCA), che tradotto letteralmente sarebbe l’analisi del processo di causa, è una metodologia del risk management che analizza reattivamente i fatti accaduti. La RCA è in grado di rendere noti ad operatori e organizzazioni le cause e i fattori che concorrono al verificarsi di un evento avverso, da qui si sviluppa inoltre la possibilità di sviluppare efficaci raccomandazioni per l’implementazione di azioni utili al miglioramento del sistema.

L’immagine sopra raffigurata sintetizza il diagramma di Ishicawa (Joris, 2012), conosciuto anche come “diagramma a lisca di pesce”; esso infatti si compone di un corpo unico la cui direzione si rivolge all’effetto delle azioni, rappresentate dalle singole lische che si sono susseguite tra loro sino a portare al verificarsi di un evento non desiderato. Questo è uno dei diagrammi più utilizzati, ma ne esistono inoltre altri come il diagramma ad albero, che parte dallo stesso principio che suddivide in categorie le cause, ad esempio si possono trovare come cause e sotto cause: strutture, attrezzature, organizzazione del lavoro, processi e metodi, personale.

Definiamo dunque la RCA un’analisi retrospettiva, che mira a dettagliare tutte le categorie di errore che hanno portato al verificarsi di eventi avversi. Si individuano fattori profondi e fattori contribuenti, permettendo così di determinare strategie di riduzione del rischio attraverso sviluppo di azioni di miglioramento del sistema. Anche questo metodo necessita di un approccio multidimensionale, e di un gruppo di lavoro multidisciplinare che collabori.

La metodologia necessita come detto in precedenza di un gruppo di lavoro interdisciplinare, composto da tutti coloro che conoscono i processi e vi operano. Va individuato inoltre un facilitatore, esperto nell’utilizzo del metodo, e un coordinatore, ovvero un professionista appartenente al settore di competenza. Si susseguono diverse fasi così espresse: ricostruire cronologicamente l’evento, effettuata dalla raccolta di informazioni imprescindibili per conoscere la dinamica dell’evento; analizzare il contesto, l’organizzazione dei processi di lavoro, di quelli comunicativi; individuare le competenze attribuite al personale, nonché le modalità di gestione e valutazione; revisionare attentamente la letteratura prodotta sull’argomento.

 Flow-chart del processo di RCA

1. Decidere l’analisi di un incidente

2. Formare il team di indagine

3. Raccogliere e organizzare informazioni sull’incidente

4. Identificare le cause dell’incidente

5. Sviluppare il piano delle azioni

6. Produrre un report

7. Implementare e valutare l’efficacia delle strategie di miglioramento

Bibliografia:

Caminiati A., Di Denia P., Mazzoni R., Risk Management, Carrocci Faber, 2007

Dott.ssa Giulia De Francesco

Infermiera, classe 1994. Vive a Imola e lavora presso l’Istituto di Montecatone - Ospedale di Riabilitazione; ha prestato la sua opera in passato nell'AUSL Romagna. Laurea in infermieristica con Lode presso l'Università di Bologna, I sessione (ottobre 2016). Master in funzioni di coordinamento con Lode presso l'Università di Modena e Reggio Emilia, I sessione (novembre 2018). Una pubblicazione scientifica sulla rivista italiana ANIPIO "Sperimentazione di una check-list per implementare un Bundle per la prevenzione delle batteriemie correlate a Catetere Venoso Centrale" (ottobre 2017). Ama leggere e camminare, non datele un microfono perché improvvisa un karaoke ovunque.

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