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Monitoraggio Pressione Intracranica in emergenza-urgenza.

Monitoraggio Pressione Intracranica in emergenza-urgenza.

Come monitorare la pressione intracranica (e scongiurare l’ipertensione endocranica) nel paziente critico. Il ruolo di Medici, Infermieri e OSS. Posizionamento nel PIC nell’Assistito con trauma cranico o danno idiopatico.

Misurare bene la Pressione Intracranica (PIC) in un Paziente con trauma al capo, è piuttosto complicato e spesso diventa fondamentale per le scelte clinico-assistenziali da intraprendere e nello scongiurare l’Ipertensione Endocranica. La PIC è un parametro importante per monitorale e controllare l’Assistito con danni cerebrali dopo un evento avverso (caduta accidentale, incidente stradale, ictus cerebrale, aggressione, ecc.) o danno idiopatico (che analizziamo qui in basso).

In ogni caso si mette in essere quando la situazione clinica del malcapitato può compromettere sensibilmente la perfusione ematica cerebrale (emorragia intra-cranica, encefalopatia post-anossia cerebrale, ecc.) e quindi portare ad ulteriori aggravamenti o addirittura alla morte del Paziente. Il monitoraggio della PIC resta un validissimo aiuto per definire la diagnosi, per rimodulare la terapia e per determinare l’indicazione chirurgica.

Cosa accade in presenza di Pressione Intracranica elevata?
Cosa accade in presenza di Pressione Intracranica elevata?

Il ruolo degli operatori.

I ruoli nella procedura devono essere chiari:

  • L’Infermiere prepara il Paziente (se necessario si avvale dell’apporto dell’OSS), lo monitora, rileva i parametri vitali e il dolore, esegue le procedure di sua competenza.
  • Il Medico decide sul da farsi, esegue l’intervento di impianto dei sistemi di monitoraggio. L’Infermiere lo aiuta (siamo in sala operatoria, per cui troviamo gli Infermieri di sala, gli strumentisti e gli aiuto-anestesisti)
  • L’Operatore Socio Sanitario (OSS), se necessario e se espressamente allertato, può adiuvare nella preparazione del Paziente (per esempio la tricotomia e il lavaggio del cuoio capelluto), nello smaltimento dei presidi utilizzati e nella fase di pre-sterilizzazione dei ferri e dei presidi medicali.

Ma cos’è l’Ipertensione Endocranica?

Viene definita Ipertensione Endocranica l’aumento della pressione all’interno del cranio. Le cause più frequenti sono quelle che comportano un ostacolo al deflusso o al riassorbimento del liquido cerebrospinale e che, pertanto, inducono uno scompenso dell’emodinamica cerebrale. Ecco cosa dicono i colleghi di My Personal Trainer.

L’ipertensione endocranica acuta può essere causata da lesioni post-traumatiche, emorragie cerebrali e idrocefalo. L’aumento cronico della pressione endocranica (ossia progressivo e persistente nel tempo), invece, può essere determinato da tumori cerebrali e da altre lesioni occupanti spazio, come nel caso di ascessi cerebrali e di ematomi subdurali o epidurali.

L’ipertensione endocranica può insorgere in presenza di ostruzioni al drenaggio venoso del sangue cerebrale (es. ipossia-ischemia e trombosi dei seni venosi), aumento del volume cerebrale (edema), infezioni e processi infiammatori (es. meningite ed encefalite), encefalopatia epatica o ipertensiva.

Talvolta, l’ipertensione endocranica può essere idiopatica.

Sintomi associati all’aumento della pressione intracranica comprendono cefalea generalizzata, acufeni (ronzii nelle orecchie), nausea e vomito, bradicardia, vertigini, crisi convulsive e alterazioni dello stato di coscienza. Inoltre, possono verificarsi papilledema, oscuramento transitorio della vista, diplopia e altri sintomi visivi.

Possibili cause di Ipertensione endocranica.

Cerca un altro sintomo associato a Ipertensione endocranica per restringere l’elenco delle possibili cause:

  • Acondroplasia;
  • Aneurisma cerebrale;
  • Arresto cardiaco;
  • Aterosclerosi;
  • Cisticercosi;
  • Echinococcosi;
  • Emorragia cerebrale;
  • Encefalite;
  • Ictus;
  • Ischemia cerebrale;
  • Malattia di Lyme;
  • Meningioma;
  • Meningite;
  • Morbo di Cushing;
  • Neurinoma dell’acustico;
  • Schistosomiasi;
  • Sclerosi Tuberosa;
  • Sindrome di Reye;
  • Spina bifida;
  • Tumori del midollo spinale.

Un po’ di storia.

Sul finire del XVII secolo il cranio colpito da Ipertensione Endocranica era paragonato ad un “contenitore rigido”. Il cranio diventare “duro” e “pieno”. Quando la pressione interna aumentava la rigidità del cranio non permetteva e non permette al cervello di espandersi e quindi di conseguenza si creavano e si creano danni cerebrali e neurologici spesso irreversibili. Gli studi su di essa sono iniziati ben 3 secoli fa, fino a giungere alle moderne tecnologia che ci permettono in tempo reale di monitorare migliore/peggioramenti della situazione pressorea.

Monroe e Kellie nel 1783 e negli anni successivi parlavano di un “difetto” della scatola cranica, che in presenza di insulti presserei non è in grado di auto-difendersi espandendosi.

La relazione tra pressione-volume tra la pressione intracranica e il volume di liquor, sangue e tessuto cerebrale è conosciuta come ipotesi Monroe-Kellie.

Tale teoria afferma che la scatola cranica sia incomprimibile e il volume all’interno del cranio sia un volume fisso. Il cranio e i suoi componenti interni (sangue, liquor, e tessuto cerebrale) creano uno stato di equilibrio di volume, tale che l’aumento di uno di essi deve essere compensato da una diminuzione del volume di un altro.

I principali componenti che fungono da compensatori sono il liquido cefalorachidiano e, in misura minore, il sangue. Questi compensatori rispondono agli aumenti di volume dei restanti elementi intracranici. Ad esempio, un aumento del volume di una lesione (es. ematoma epidurale) sarà compensato dallo spostamento verso il basso del liquor e del sangue venoso. Questi meccanismi compensatori sono in grado di mantenere un normale pressione intracranica per qualsiasi variazione di volume inferiore a circa 100-120 mL.

Quali sono i valori normali e quali quelli patologici della pressione intracranica.

Quali sono i valori normali di una Pressione Intracranica (PIC) e quali quelli patologici? Il loro range normale è compreso tra i 5 mmHh e i 15 mmHg. Si parla di patologia vera e propria quando si superano i 20mmHg. Anche per questo è chiaro che monitorare l’Ipertensione Endocranica è piuttosto fondamentale, anche in previsione di una decompressione chirurgica in emergenza/urgenza.

Occorre monitorare anche la presenza di liquor in eccesso e quindi provvedere alla cosiddetta “deliquorazione” mediante appositi cateterini. Più avanti nel servizio descriviamo l’intera procedura.

Monitorale la Pressione di Perfusione Cerebrale.

All’inizio dell’articolo parlavamo di riduzione della Pressione di Perfusione Cerebrale (PPC), che va assolutamente tenuta sotto controllo. Si tratta in sostanza della differenza tra la Pressione Arteriosa Media (PAM) e già citata PIC.

L’equazione: PPC = PAM – PIC.

A parità di Pressione Arteriosa Media va da sé pensare che con l’aumento della Pressione Endocradica si avrà una riduzione della Pressione di Perfusione Cerebrale e di conseguenza l’apporto ematico al cervello (anossia), con immaginabili danni da anossia.

I valori fisiologici della Pressione di Perfusione Cerebrale (PPC).

La Pressione di Perfusione Cerebrale (PPC) normale o fisiologica deve essere superiore a 60 mmHg, se diminuisce occorre allarmarsi. Una PPC fisiologica ha un valore superiore a 60mmHg.

Lo stretto connubio tra flusso ematico, parenchima e liquor.

In tutti i casi che possono determinare o determinano variazioni fisiologiche del meccanismo di compenso dei tre elementi endocranici principali (ovvero la parte ematica, quella perenchimale e quella liquorale), la Pressione Endocranica può aumentare.

Le società scientifiche suggeriscono di monitorarla almeno nei casi di:

  • picco ipertensivo;
  • trauma cranico chiuso;
  • idrocefalo;
  • tumori cerebrali.

Le raccomandazioni delle società scientifiche, dei Medici e degli Infermieri esperti.

Le principali associazioni e società scientifiche mediche ed infermieristiche o multidisciplinari raccomandano di monitorare la Pressione Intracranica (PIC) in tutti i Pazienti:

  • al termine interventi chirurgici al cranio
  • con emorragia subaracnoidea in essere;
  • con emorragie intraparenchimali in essere;
  • con trombosi del seno sagittale.

Occorre fare più attenzione ai traumi cranici.

Le stesse organizzazioni raccomandano di monitorare la Pressione Intracranica (PIC) in tutti i Pazienti con trauma al capo.

Nello specifico:

  • paziente con Glasgow Coma Scale (GCS) <9 e TAC con evidente enfefalopatia (ictus cerebrali massivi, ematomi da caduta, focolai lacero-contusi con edema annesso);
  • paziente con trauma cranico grave con TAC normale, ma con pazienti con età superiore ai 40 anni, anomalie postulai mono o bi-laterali e ipotesi.

Con quali strumenti monitorare la PIC?

Bella domanda. I sistemi a disposizione di Medici e Infermieri sono tanti. Il più delle volte viene utilizzato un cateterino dotato di sensori a fibre ottiche o idraulici oppure di micro-sensori a ponte di Weatstone inseriti in uno dei ventricoli laterali (catetere ventricolo-stomico, quello più vantaggioso, che permette di intraprendere la già citata “deliqiorazione”), negli spazi subdurali (otturatore epidurale) o infraparenchimali (che resta apparentemente quello più utilizzato).

Realizzare una ventricolostomia, va detto, sottopone il Paziente a rischi infettivi molto elevati ed è molto difficile da mettere in atto. In ogni caso i cateteri non possono rimanere in sede più di una settimana.

Posizionamento catetere per monitoraggio PIC e materiale occorrente.

La preparazione dell’ospite (siamo in sala operatoria):

  1. l’ospite deve essere sedato e il suo livello di non coscienza deve essere ottimale (l’anestesista deve valutare anche le algie);
  2. eseguire corretta tricotomia con rasoio elettrico;
  3. lavare e disinfettare con clorexidina o iodopovidone accuratamente il cuoio capelluto;
  4. fissare il capo con gli appositi presidi anti-lesioni o decubiti;
  5. preparare campo sterile;
  6. eseguire procedura in modo corretto.

La procedura.

La procedura non è semplice:

La preparazione del cranio e la fase di pre-inserimento dei cateterini per il monitoraggio della PIC.
La preparazione del cranio e la fase di pre-inserimento dei cateterini per il monitoraggio della PIC.
  • individuato il punto di repelle il Medico Anestesista, con l’aiuto dell’Infermiere Anestesista, somministra sottocute l’anestetico locale (lidocaina e vasocostrittore);
  • attenti al Kocher’s point: si tratta della linea immaginaria medio-pupillare che, parallela e distante 3 cm circa dalla linea mediana sagittaleche, si interseca ad un’altra linea immaginaria che passa dal meato uditivo esterno e il canto laterale della rima palpebrale;
  • il Medico Chirurgo o Neurologo prosegue con l’incisione del cuoio capelluto (in maniera antero-posteriore);
  • viene scollato il periostio ed esposta la teca cranica;
  • segue una fase più meccanica: con un trapano si esegue un vero e proprio foro osseo (l’infermiere di sala o lo strumentata o l’anestesista aiutano a tener fermo il cranio del Paziente);
  • viene installato un porta-catetere dotato di vite;
  • si prosegue alla perforazione della dura madre con un apposito ago-cannula;
  • viene inserito il catetere intracranico che è collegato immediatamente ad un trasduttore;
  • a questo punto viene creato un “punto zero”, che viene a sua volta calibrato in corrispondenza del meato uditivo esterno;
  • il tutto viene collegato ad un apposito monitor;
  • a questo punto il catetere è posto all’interno del parenchima cerebrale e si fissa solo dopo aver ottenuto una giusta curva pressorea che permette un ottimale monitoraggio.

Ecco tutti i materiali occorrenti per l’impianto dei presidi di monitoraggio della Pressione Intracranica:

L’infermiere di sala si occupa di preparare il seguente materiale:

  • Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) sterili;
  • Kit catetere con circuito e monitor;
  • Anestetico locale (scelto dal Medico Anestesista);
  • Trapano (solitamente elettrico) dotato di punta regolabile al millimetro per profondità;
  • Bisturi, pinze chirurgiche, pinze di Klemmer e altri ferri chirurgici;
  • Divaricatore autostatico;
  • Cera per “tappo” osseo;
  • Aco-cannula per perforazione dura madre;
  • Scollaperiostio;
  • Aghi e fili di sutura adatti per il cuoio capelluto.

Biblio-Sitografia.

  1. Gentili, Rigoni, Silvestri, Nastasi, Tanganelli – Il paziente critico – Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 1993;
  2. Risterzi, Bottini, Versari Edizioni Sorbona – Neurologia e neurochirurgia per Infermieri Professionali, Milano, 1991;
  3. Monitoraggio Pressione intracranica nei traumi cranici Napoli 2 ° Corso nazionale Emergenze in neurochirurgia – A. Punzo, G. Ambrosio, A. Silvestro, M. Carandente – Napoli 25 settembre 2009;
  4. Miller, Becker, Ward – Significance of intracranial hypertension in severe head injury – PubMed – 1977;
  5. Monitoraggio della Pressione Intracranica:Indicazioni e tecnica – Angelo G. Blasetti, Rosaria Coletta, U.O.C. Rianimazione e Terapia Intensiva Ospedale Civile di Avezzano;
  6. Corriere Salute – La palpebraLINK;
  7. Mypersonaletrainer – Pressione Intracranica: cause e sintomiLINK;
  8. Wikipedia – Pressione IntracranicaLINK;
  9. Raised intracranial pressure and seizure in the neurological intensive care unit – Mc Namara B., Ray J., Menon D., Boniface S. –  Br. J. Anaesth. 2003 Jan; 90(1):39-42.
Dott. Angelo Riky Del Vecchio

Dott. Angelo Riky Del Vecchio

Nato in Puglia, vive e lavora in Emilia Romagna, Giornalista, Infermiere e Scrittore. Già direttore responsabile di Nurse24.it, attuale direttore responsabile del quotidiano sanitario nazionale AssoCareNews.it. Ha al suo attivo oltre 15.000 articoli pubblicati su varie testate e 18 volumi editi in cartaceo e in digitale.

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