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Cartella Clinica e documentazione assistenziale: strumento di lavoro e di comunicazione. Strumenti importanti per l’Infermiere e per l’Assistito.

La cartella clinica può essere definita come un “Insieme di documenti che registrano un complesso eterogeneo di informazioni sanitarie, anagrafiche, sociali, aventi lo scopo di rilevare il percorso diagnostico-terapeutico di un paziente al fine di predisporre gli opportuni interventi sanitari e di poter effettuare indagini scientifiche, statistiche e medico-legali”; ancora come “Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero”.

La delibera di Giunta della Regione Emilia Romagna nr. 1706 del 2009 “Individuazione di aree di miglioramento della qualità delle cure e integrazione delle politiche assicurative e di gestione del rischio” emana un documento specifico relativo alla “CORRETTA TENUTA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA”.

La cartella rappresenta inoltre uno strumento  per l’analisi e la prevenzione del rischio clinico,  in quanto è una fonte informativa privilegiata per  l’identificazione, l’analisi, la gestione, la prevenzione e  la riduzione dell’errore in ambito sanitario.

La documentazione infermieristica, intesa come insieme di strumenti che guidano l’agire assistenziale, assume particolare rilevanza al fine di:

  • documentare tutte le attività messe in campo dall’infermiere nel proprio agire quotidiano;
  • personalizzare l’intervento assistenziale sulle necessità proprie di ciascun paziente;
  • ridurre il passaggio di informazione verbale da un operatore all’altro nell’avvicendamento dei turni di servizio;
  • rilevare alcuni rischi a cui la persona può andare incontro durante il proprio percorso di cura;
  • rappresentare uno strumento operativo che si integra con quello utilizzato da altri professionisti;
  • dare evidenza di ciò che si fa in caso di controversie legali;
  • costituire elemento da cui trarre “dati” per scopi di ricerca scientifica.

La legge n° 42/1999 “Disposizioni in materia di professioni sanitarie” definisce il campo di attività e di responsabilità dell’infermiere richiamando il profilo professionale definito dal D.M. n° 739/94 art. 1, c. 3: “l’infermiere identifica i bisogni di assistenza infermieristica (…), formula i relativi obiettivi, pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico; garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche (…)”.

La struttura della cartella infermieristica prevede le seguenti parti:

  • dati di identificazione della cartella infermieristica ovvero codice RI
  • dati di identificazione della persona assistita
  • raccolta dati per la valutazione iniziale all’ammissione
  • identificazione dei bisogni assistenziali
  • identificazione degli obiettivi
  • identificazione degli interventi
  • diario assistenziale
  • valutazione dei risultati

Nella cartella clinica integrata convergono tutte le diverse registrazioni dei vari professionisti (medico, infermiere, fisioterapista, dietista…), che intervengono nel processo di cura e di assistenza secondo modalità condivise e complementari. Richiede un alto livello di integrazione dell’équipe e modalità condivise di passaggio di informazione.

Il nostro Codice Deontologico all’Art 33 – Documentazione clinica, si afferma cheL’Infermiere è responsabile della redazione accurata della documentazione clinica di competenza, ponendo in risalto l’importanza della sua completezza e veridicità…”

La gia citata delibera di Giunta della Regione Emilia Romagna nr. 1706 del 2009 “Individuazione di aree di miglioramento della qualità delle cure e integrazione delle politiche assicurative e di gestione del rischio” sancisce:

1) di approvare il documento “Integrazione delle politiche di prevenzione del rischio, di gestione del danno, del contenzioso e delle strategie assicurative”, quale documento che individua le linee  strategiche di gestione del rischio;

2) di approvare, altresì, le schede sinottiche recanti gli indirizzi operativi alle Aziende Sanitarie;

3) di recepire i documenti elaborati dai gruppi tecnico-scientifici di lavoro designati in tema di:

  • SICUREZZA DEI SISTEMI RIS/PACS IN RADIOLOGIA;
  • SICUREZZA DEI COMPORTAMENTI PROFESSIONALI IN RADIOLOGIA;
  • INDICAZIONI A PROCEDURE INVASIVE ED ITER DIAGNOSTICO;
  • CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE;
  • PROFILASSI ANTIBIOTICA ED ANTITROMBOEMBOLICA IN CHIRURGIA;
  • CORRETTA TENUTA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA;
  • ASSISTENZA POST-OPERATORIA;
  • COMUNICAZIONE AI PAZIENTI E COMUNICAZIONE ISTITUZIONALE PUBBLICA;

Il principio ispiratore delle indicazioni operative è stato sin dall’inizio quello di chiarire ai professionisti della salute l’importanza della documentazione sanitaria e della cartella clinica quale irrinunciabile strumento di lavoro, in particolare per un’efficace comunicazione tra i professionisti che si avvicendano nelle cure e fra questi e i pazienti.

Causa radice di gran parte degli errori umani e di sistema, è spesso, l’imperfetta comunicazione tra gli operatori sanitari e fra questi ed il paziente e/o i suoi familiari.