Infermieri e medici: ecco le tipologie dell’errore.

Infermieri e medici: ecco le tipologie dell’errore.
Infermieri e medici: ecco le tipologie dell’errore.

Il glossario del Ministero della Salute.

Davanti ad un evento in qualità di professionisti, infermieri o medici, spesso ci chiediamo se abbiamo commesso un errore, se l’evento poteva essere evitato. Il Ministero della Salute propone una dettagliata classificazione degli errori.

L’errore è definito come: “fallimento nella pianificazione e/o nell’esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell’obiettivo desiderato”. Vano riportate dal medesimo glossario due definizioni che individuano in due categorie di errori, seguono le definizioni di errore:

  • Errori attivi (active failures), azioni o decisioni pericolose commesse da coloro che sono in contatto diretto con il paziente. Sono più facilmente individuabili, hanno conseguenze immediate.
  • Errori latenti (latent failures), condizioni presenti nel sistema determinate da azioni o decisioni manageriali, da norme e modalità organizzative e quindi correlate ad attività compiute in tempi e spazi lontani rispetto al momento e al luogo reale dell’incidente. Un errore può restare latente nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidente solo quando si combina con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso.

Esplicata la definizione che suddivide in due macro aree gli errori approfondiamo di seguito categorie più ristrette e specifiche:

  • Errore di commissione: si verifica come risultato di un’azione che non doveva essere eseguita;
  • Errore di esecuzione: fallimento degli obiettivi prefissati a causa di una errata esecuzione di azioni, adeguatamente pianificate. Spesso accadono nell’esecuzione automatica di compiti di routine;
  • Errore d’attenzione o di percezione (slip): errore nell’esecuzione di una sequenza di azioni dovuto ad un deficit di attenzione o di percezione;
  • Errore di memoria (lapse): errore dovuto a deficit di memoria;
  • Errore di giudizio (mistake): incorre nella formulazione di un giudizio, si manifesta nei processi inferenziali coinvolti nella analisi di un problema, nella selezione di un obiettivo o nella esplicitazione dei mezzi per raggiungerlo. Può essere dovuto o a scelta di regole errate o a conoscenze inadeguate;
  • Errore di omissione: mancata esecuzione di un’azione che doveva essere eseguita;
  • Errore di pianificazione (mistake): mancato raggiungimento degli obiettivi prefissati a causa di una errata pianificazione;
  • Errore in terapia (medication error): qualsiasi errore che si verifica nel processo di gestione del farmaco.

Tra medici e infermieri sono sicuramente più diffusi gli errori generati durante il processo di esecuzione della terapia e per tanto a loro volta si suddividono in:

  • Errore di prescrizione: riguarda sia la decisione di prescrivere un farmaco sia la scrittura della prescrizione;
  • Errore di trascrizione/ interpretazione: riguarda la errata comprensione di parte o della totalità della prescrizione medica e/o delle abbreviazioni e/o di scrittura;
  • Errore di etichettatura/confezionamento: riguarda le etichette ed il confezionamento che possono generare scambi di farmaci;
  • Errore di allestimento/preparazione: avviene nella fase di preparazione o di manipolazione di un farmaco prima della somministrazione (per esempio diluizione non corretta) può accadere sia quando il farmaco è preparato dagli operatori sanitari sia quando è preparato dal paziente stesso;
  • Errore di distribuzione: avviene nella fase di distribuzione del farmaco, quando questo è distribuito dalla farmacia alle unità operative o ai pazienti;
  • Errore di somministrazione: avviene nella fase di somministrazione della terapia, da parte degli operatori sanitari o di altre persone di assistenza, o quando il farmaco viene assunto autonomamente dal paziente stesso.

Queste definizioni e altre relative alla gestione del rischio le trovate sul sito istituzionale del Ministero della Salute

Potrebbe interessarti...