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Gestione della ferita chirurgica: gestirla in modo appropriato significa prevenire complicanze e infezioni. Indicazioni per Medici e Infermieri.

Le ferite chirurgiche sono una forma particolare di lesioni acute, possiamo cioè definirle come soluzioni di continuo della cute, prodotte da un agente meccanico, a comparsa programmata, create secondo le più rigorose norme di asepsi, con obiettivi diagnostico-terapeutici, che dovrebbero andare incontro a guarigione senza complicazioni, in un intervallo di tempo definito. E’ quindi l’uomo che la provoca, in un ambiente protetto, attraverso strumentazioni pulite atte a prevenire la contaminazione.

La ferita chirurgica può guarire attraverso una chiusura primaria, una chiusura primaria ritardata o anche come chiusura secondaria. Nel caso di chiusura primaria, i lembi della ferita sono avvicinati e tenuti insieme attraverso suture, graffe metalliche o anche cerotti adesivi. La ferita è creata in modo asettico, si ha una minima distruzione tissutale, il tessuto di granulazione non risulta visibile, la formazione cicatriziale è minima. Nel post operatorio, le ferite sono coperte con medicazioni sterili asciutte.

La chiusura primaria ritardata viene normalmente utilizzata quando siamo in presenza di una consistente contaminazione batterica, pertanto gli organi e le cavità sono chiusi mentre gli strati cutanei e profondi vengono lasciati aperti per permettere il drenaggio del materiale infetto. Si ha granulazione, si verifica nelle ferite infette (ascessi) o dove i bordi non sono stati avvicinati. Se vi era ascesso, in genere si posiziona un drenaggio o zaffatura con garza. Si forma la cicatrice e si definisce guarita quando l’epitelio cresce sopra la cicatrice. Nel post operatorio si utilizza una medicazione sterile inumidita con fisiologica e poi medicazione sterile asciutta.

La chiusura secondaria viene utilizzata dai chirurghi in quelle ferite che comportano una grande perdita di sostanza, nelle quali non si possono suturare i margini. Riguarda ferite profonde che non sono state suturate, suturate tardivamente o risuturate in seguito ad apertura. La continuità dei tessuti si ripristina mediante granulazione dei margini della ferita con formazione di cicatrice profonda e ampia. Nel post operatorio vanno coperte con garza umida e medicazione sterile asciutta

Le ferite chirurgiche sono ferite acute, come le ferite traumatiche e le ustioni ed hanno la caratteristica di progredire attraverso una serie di eventi che portano alla guarigione finale della lesione stessa.

Le ferite acute si differenziano dalle ferite croniche in quanto queste ultime sono lesioni cutanee che non raggiungono lo stato di riparazione tissutale in 8/10 settimane dall’insorgenza.

Per la gestione della ferita chirurgica occorre valutare il sito chirurgico, valutando la vicinanza dei bordi, l’integrità delle suture o dei punti metallici, occorre ispezionare la zona per rilevare tempestivamente la comparsa di arrossamento, l’alterazione del colorito, calore, gonfiore, dolorabilità, e la presenza di secrezioni.

E’ importante anche valutare l’area adiacente al sito chirurgico in quanto occorre controllare l’insorgenza di eventuali reazioni allergiche al cerotto oppure un trauma da fasciatura troppo stretta.

I fattori favorenti la guarigione sono garantire un adeguato supporto nutrizionale, la pulizia e il mantenimento dell’asepsi nella zona, il riposo inteso come produrre meno tensioni a livello cutaneo.

Età, farmaci assunti e patologie sistemiche presenti sono fattori che possono influenzare la guarigione.

In base alla definizione proposta dai CDC per infezione del sito chirurgico (Surgical Site Infection, SSI), si intende qualsiasi stato morboso caratterizzato da segni locali e/o generali di infezione insorto entro 30 giorni (o entro un anno se sono state utilizzate protesi) da un intervento chirurgico.

La deiscenza, invece, è intesa come apertura totale o parziale della ferita chirurgica per prima intenzione; può coinvolgere alcuni strati dermici, fino alla fascia muscolare, attraversandola ed esponendo i visceri sottostanti. Può essere definita anche come il fallimento meccanico della guarigione della ferita stessa.

Il trattamento della ferita deve permettere la restitutio ad integrum: una riparazione tessutale efficace è possibile se la ferita viene messa nelle condizioni di esprimere al meglio il suo potenziale biochimico con il solo ausilio di medicazioni.

Gli elementi chiave della cura delle ferite post-operatorie includono il tempestivo riesame della ferita, appropriata detersione/antisepsi e medicazione, così come il riconoscimento precoce e il trattamento attivo di complicanze.

Gestire in modo appropriato le ferite chirurgiche è una responsabilità dell’infermiere, che attraverso percorsi formativi specialistici acquisisce competenze distintive per utilizzare in modo appropriato le medicazioni anche avanzate, garantendo interventi appropriati e senza sprechi, visto gli alti costi di alcuni prodotti.

Le ferite chirurgiche che guariscono per prima intenzione vanno trattate con medicazioni sterili standard utilizzando nelle prime 24-48 ore solo acqua sterile. Non è possibile raccomandare, al momento, l’uso di una medicazione specifica rispetto alla garza sterile. Probabilmente la rimozione della medicazione da ferite pulite o pulite-contaminate prima delle 48 ore dall’intervento chirurgico non aumenta il rischio di infezione. Tuttavia sono necessarie altre prove a sostegno.

Per le ferite che guariscono per chiusura primaria ritardata sono controindicate le garze iodoformiche perché non promuovono un ambiente umido, provocano dolore alla rimozione e possono causare un’intossicazione da assorbimento sistemico di iodio.

Per la gestione delle ferite post-artroplastica al ginocchio e all’anca sono raccomandate medicazioni che combinano idrofibre e un film semipermeabile in poliuretano poiché riducono i tassi di infezione e di formazione di vesciche. Le ferite sporche giovano delle medicazioni non occlusive come la medicazione in cellulosa ossidata rigenerata.

In caso di ferite infette, dovrebbero essere utilizzate medicazioni avanzate che abbiano all’interno della struttura anche un antisettico locale (i più comunemente utilizzati sono lo iodio, l’argento e il Poli Esa Metilen Bioguanide (PHMB): tale antisettico, in aggiunta ad una antibiotico-terapia sistemica, permette di risolvere il quadro infettivo in atto. Non vanno utilizzate medicazioni occlusive come idrocolloidi e schiume di poliuretano.

Per quel che concerne la complicanza della deiscenza non sono stati trovati articoli che indicassero il tipo di medicazione che potesse prevenirla. Se la deiscenza è piccola possono essere impiegati idrogel e idrofibre.

La prima medicazione di una ferita chirurgica è effettuata in Sala Operatoria.

La medicazione permette di creare ambiente appropriato alla guarigione, assorbire secrezioni, comprimere o immobilizzare la ferita e proteggere la ferita e il nuovo tessuto epiteliale da lesioni meccaniche e contaminazioni batteriche o da liquidi biologici.

La medicazione deve anche garantire un adeguato comfort al paziente.