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L’Assistenza infermieristica al Paziente con Cirrosi Epatica è fondamentale per la gestione e il recupero psico-fisico di chi ne è affetto.

L’infermiere ha grosse responsabilità nell’assistere e nello gestire i Paziente con problemi epatici, in particolare quelli affetti da Cirrosi del Fegato, una delle patologie croniche irreversibili più invalidanti di sempre.

Introduzione: l’apporto decisivo dell’Infermiere.

In molti casi è necessario far pronte ad un vero e proprio trapianto di fegato, nel frattempo il Paziente affetto da Cirrosi Epatica deve essere costantemente seguito per non intercorrere in peggioramenti o eventi avversi definitivi (il decesso).

Il ruolo dell’Infermiere esperto in patologie epatiche contribuisce a gestire correttamente la malattia e il Paziente, che viene supportato dal punto di vista educativo e formativo. Inoltre, il professionista ripone grande attenzione sulla diagnosi (che è quasi sempre di natura collaborativa, nel senso che la si enuncia in collaborazione con il Medico e altri professionisti della salute.

L’Infermiere che si trova di fronte ad un Paziente cirrotico deve partire sempre da una corretta raccolta dati, dalla valutazione dei parametri vitali e dei segni e sintomi.

La Cirrosi Epatica in pillole.

La patologie è di natura cronica ed è irreversibile. Si tratta di un complesso ampio di alterazioni delle cellule del fegato che sono sottoposte a continue azioni flogistiche che a loro volta danno origine ad esiti cicatriziali. L’organo diventa più spesso e il tessuto diventa fibroso.

La Cirrosi Epatica rappresenta a tutti gli effetti l’esito finale di una patologia molto grave la cui cura resta il trapianto. Con i farmaci attuali e con altri rimedi non farmacologici (stile di vita, alimentazione corretta, ecc.) è possibile solo ridurne la progressione.

La cirrosi epatica: cos’è.

La cirrosi epatica – secondo quanto scrive l’Associazione EPAC Onlus – è una malattia cronica estremamente diffusa nel nostro Paese, dove si pone tra le più importanti cause di decesso e comporta elevati costi sociali. In Italia, infatti, la cirrosi epatica figura tra le dieci principali cause di morte nel 2003. Ciò si manifesta in maniera ancora più evidente nelle classi di età a maggiore attività produttiva.

Infatti, se si confronta questa causa di morte con altre malattie croniche ad elevata diffusione, quali infarto del miocardio, malattie cerebro-vascolari, diabete mellito, bronchite cronica / asma / enfisema, nefrite / sindrome-nefrosica / nefrosi, si rileva che la mortalità per cirrosi epatica incide in maniera preponderante nella fascia di età giovanile-adulta (25-54 anni), rispetto alle altre malattie, che sono molto comuni, ma mostrano una netta prevalenza nelle età più avanzate.

Pertanto la cirrosi epatica è un problema sociale primario, sia dal punto di vista di perdite di vite umane sia dal punto di vista dei costi (diretti ed indiretti) che la società è costretta a pagare. Infatti le spese dirette (terapie mediche e chirurgiche, ospedalizzazioni, trapianto) ed indirette (perdita di giornate di lavoro, inabilità al lavoro, indennizzi, pensionamento precoce) sono in crescita costante per questo tipo di patologia, anche in considerazione del fatto che essa colpisce prevalentemente una classe di età a maggior peso in termini economici.

La ricerca medica ha portato a grandi sviluppi in questo settore fornendoci strumenti idonei ad affrontare la malattia e a migliorarne la prognosi, anche se finora purtroppo non sono disponibili terapie risolutive, per cui la lotta alla malattia andrebbe combattuta soprattutto sul fronte della prevenzione. Una volta che la malattia si è instaurata, la gestione del paziente si riassume essenzialmente nella gestione delle complicanze, comprendendo in ciò anche la loro prevenzione.

Mentre adeguata attenzione è dedicata alle fasi precirrotiche delle malattie epatiche, non altrettanta attenzione è stata dedicata alla cirrosi, forse anche in considerazione delle scarse possibilità terapeutiche esistenti fino a pochi anni fa, oggi certamente aumentate.

Il miglioramento delle conoscenze sull’eziologia e fisiopatologia delle epatiti croniche e della cirrosi ha consentito l’impostazione di programmi preventivi, basati da un lato sulle campagne contro l’abuso di alcol, dall’altro sulle campagne di vaccinazione contro l’epatite B, e sull’applicazione di tutte quelle misure atte ad impedire la trasmissione parenterale dei virus epatitici. La diagnosi precoce della cirrosi, soprattutto nella fase di compenso, permette di intervenire con misure che rallentano l’evoluzione della malattia e prevengono l’insorgenza delle complicanze, modificando così la prognosi della malattia, sia per quel che riguarda la sopravvivenza che per quanto riguarda la qualità di vita.

Nonostante ciò, migliaia di cittadini italiani muoiono di cirrosi ogni anno, soffrono delle sue temibili complicazioni e con essi le loro famiglie. Sono ancora numeri altissimi, e la lotta alla cirrosi epatica è solo all’inizio.

Epidemiologia della cirrosi.

La prevalenza di cirrosi (cioè la proporzione di individui di una popolazione che, in un dato momento, presentano la malattia) è stata stimata intorno allo 0,15% negli Stati Uniti, con dati sostanzialmente simili anche in Europa, con numeri ancora più alti nella maggior parte dei paesi africani e asiatici (dove l’epatite virale cronica B o C sono comuni).

La mortalità per cirrosi in Italia ha avuto un forte incremento tra il 1960 e la seconda metà degli anni ’70, per poi mostrare una tendenza alla riduzione; questa tendenza ha determinato un tasso di mortalità annuo da 14,8 per 100.000/abitanti nel 1961, a circa 40 alla fine degli anni ’70 ed infine inferiore a 20 nel 1998.

La mortalità si è dunque dimezzata negli ultimi 30 anni come conseguenza in particolare della riduzione del numero di nuovi infetti con HBV e HCV nel corso del tempo (il picco di nuove infezioni avvenne circa 40-60 anni fa, attraverso l’uso di materiale sanitario non adeguatamente sterilizzato o con le emotrasfusioni di sangue contaminato).

Tuttavia la cirrosi epatica resta ancora ampiamente diffusa e tutt’ora nel mondo occidentale rappresenta la quinta causa di morte.

L’eziologia.

In Italia e in molti altri paesi industrialmente sviluppati l’epatite C è la più frequente delle tre principali cause di cirrosi.

In netta riduzione si dimostra invece, rispetto ai dati del 1980, la prevalenza delle cirrosi da HBV (nonostante un nuovo recente incremento a causa dell’immigrazione di persone provenienti da aree ad elevata diffusione del virus).

L’epatite B contrariamente ai paesi sviluppati, rappresenta la causa principale di cirrosi nella maggior parte dell’Asia e dell’Africa sub-sahariana. Nel caso dell’infezione da HBV, ci può essere anche un associazione con l’infezione da HDV, sostenuta dal virus dell’epatite D, un virus “difettivo” cioè che richiede la contemporanea presenza dell’infezione del virus B per permetterne la produzione. In generale le persone con la duplice infezione HBV + HDV, possono presentare una più rapida progressione nel tempo verso la cirrosi epatica e la determinazione della fase di scompenso.

L’abuso di alcol oltre a poter essere responsabile della cirrosi come fattore singolo, può spesso anche essere concausa in un elevato numero di cirrosi correlate al virus HBV o HCV (tabella 1).

L’assunzione continua di dosi eccessive di alcol per almeno 10 anni può condurre alla cirrosi. Attualmente non è riconosciuta una dose sicura per ciascun individuo, ma in linea di massima sono considerate dosi soglia 20 gr/die per le donne e 30 gr/die per gli uomini, che equivalgono circa a: 1 boccale di birra o 1 bicchiere e ½ di vino o 1 bicchierino di superalcolici al giorno.

Tabella 1.

Causa Cirrosi %
HBV 7.1
HCV 50.2
Alcol 16.4
Alcol + Virus (HBV o HCV) 18.6
Altro 7.7

Le epatiti virali e le forme alcoliche sono le cause più frequenti che conducono alla cirrosi, ma esistono anche altre malattie che possono portare a questo problema di fegato e sono illustrate nel sottomenù qui a sinistra.

Tabella 2 – In particolare distinguiamo:

Cause di cirrosi

Forme autoimmuni Disordini metabolici Cause vascolari Epatopatia congestizia
Epatite autoimmune Emocromatosi primitiva/genetica Malattia di Budd-Chiari Cardiopatia
Colangite sclerosante Morbo di Wilson Malattia Veno Occlusiva
Cirrosi biliare primitiva Deficit alfa1antitripsina
Glicogenosi
Porfiria
Steatoepatite non alcolica
Iatrogena Malattie congetite delle vie biliari Criptogenetica
Dopo interventi chirurgici sul fegato (vie biliari) Atresia vie biliari Causa non definibile
Da farmaci Alagille
Malattia di Caroli
Fibrosi cistica

La diagnosi.

Per accertare (diagnosticare) se una persona abbia, o meno, la cirrosi il medico, inizialmente, si informa sul suo stato di salute nel tempo (anamnesi) e esegue la visita medica.

Se, dopo tali indagini, sospetta che possa trattarsi di cirrosi richiederà una serie di esami del sangue per valutare il funzionamento del fegato: transaminasi, fattori di coagulazione, dosaggio della bilirubina, dell’albumina e delle piastrine.

A volte questi esami possono essere affiancati dall’ecografia, dalla tomografia assiale computerizzata (TAC) e dal prelievo di un piccolo pezzetto di fegato (biopsia epatica) che può essere ripetuto nel tempo per valutare la progressione della malattia.

La prevenzione.

La prevenzione è sicuramente la miglior cura per combattere la cirrosi epatica.

A tale scopo risulta importante:

  • non bere affatto, o bere con estrema moderazione, le bevande alcoliche;
  • seguire una corretta alimentazione;
  • utilizzare alcuni farmaci con estrema cautela;
  • sottoporsi alla vaccinazione contro le epatiti virali;
  • astenersi dal consumo di acqua o alimenti contaminati.

La terapia.

Ad oggi, come accennavamo poco fa, la Cirrosi Epatica non può essere curata. Per tale motivo si cerca di rallentarne il più possibile lo sviluppo, individuando la causa che l’ha provocata e tentando di controllarla tramite farmaci adatti.

Per i malati colpiti da cirrosi alcolica è necessario smettere di bere bevande contenenti alcol; se, invece, la malattia è stata causata da epatiti si dovranno assumere farmaci in grado di contrastarle e curarle.

Nel suo stadio più avanzato, quando la malattia è considerata irreversibile, la sola possibilità di cura efficace risulta essere il trapianto di fegato.

Le complicanze.

La Cirrosi Epatica è una delle patologie più subdole per l’uomo e per la donna che ne sono affetti. Può comparire all’improvviso con segni e sintomi particolari e dar vita a situazioni cliniche già in stadio avanzato, con complicanze spesso molto invalidanti e riduttive delle aspettative di vita del Paziente.

Numerose, dicevamo, sono le complicanze correlare alla Cirrosi Epatica:

  • disturbi della coagulazione: l’organo smette o riduce la produzione di protrombina e fibrinogeno;
  • encefalopatia epatica: è uno dei fenomeni più comuni nelle fasi gravi della patologia, il Paziente appare disorientato, ha tremori alle mani ed è in iper-ammoniemia (l’ammoniaca supera la barriera emato-encefalica e si accumula nell’encefalo);
  • malnutrizione: con la patologia il fegato del Paziente non è più in grado di assorbire i grassi e le vitamine liposolubili, viene da sé pensare che l’Assistito si affatica di più, consumando massa muscolare (proteine) e perdendo peso;
  • ipoglicemia e cessazione/riduzione glicolitica: l’organo epatico smette o riduce la regolarizzazione dei processi di scissione del glicogeno in glucosio (la cosiddetta Glicolisi);
  • ipertensione portale (e presenza di caput medusa): si riduce o viene interrotto il flusso ematico che attraversa il fegato a causa dei tessuti cicatriziali ritornando verso la vena porta e causando una aumento pressoreo; ne sovviene una reazione a catena: l’ipertensione portale causa, infatti, la distensione delle vene dell’esofago, della milza e del retto, producendo varici esofagee, splenomegalia ed emorroidi;
  • ascite: l’ipertensione portale, nei casi più gravi, conduce all’accumuli di liquidi nella cavità peritoneale (tipico addome cirrotico);
  • sindrome epato-renale: la patologia porta all’insufficienza renale, che si manifesta con inappetenza, astenia, oliguria, iper-azotemia, affaticamento generalizzato.
Caput Medusae in presenza di Ascite.
Caput Medusae in presenza di Ascite.

Segni e sintomi della patologia.

Abbiamo parlato di eziologia, di prevenzione, di terapia, di complicanze della Cirrosi Epatica. Ora parliamo dei segni e sintomi, la cui presenza fanno scattare quasi sempre un primo e utile campanello di allarme.

Ecco quali sono:

  • ittero: la cute, le sclere oculari, le mucose si colorano di giallo; tale colorazione è dovuta all’accumulo di bilirubina (il fegato riduce la sua eliminazione);
  • ascite (di cui abbiamo parlato poco fa);
  • edemi declivi: accumulo di liquidi negli arti inferiori (il fegato riduce la loro escrezione);
  • spider nave: ovvero alterazione funzionale dei vasi periferici con la presenza di caratteristiche macchie (di piccole dimensioni) circondate da sottili vasi sanguigni (che ricordano un ragno);
  • ematomi;
  • ecchimosi;
  • petecchie;
  • epistassi;
  • alterazioni ungueali (con bande orizzontali tipiche della patologia);
  • alterazioni funzionali delle dita (dette ippocratiche o a bacchetta di tamburo);
  • epato-splenomegalia (di cui abbiamo parlato poco fa);
  • irritabilità;
  • obnubilazione del sensorio (per accumulo di ammonio nel cervello);
  • febbre o febbricola;
  • nausea e vomito;
  • perdita ponderale;
  • altri di natura minore o meno frequenti.

Ruolo dell’infermiere nell’assistenza a Paziente con Cirrosi Epatica.

E veniamo al motivo di questo sevizio. Come recita il suo Profilo Professionale l’Infermiere è responsabile dell’assistenza generale infermieristica, che è di natura tecnica, relazionale ed educativa.

Come deve comportarsi, ad esempio, in presenza di un Paziente con Cirrosi Epatica conclamata (nella fase iniziale e nella fase cronica)?

Sicuramente deve educarlo e formarlo:

  1. sul riconoscimento di segni e sintomi della patologia;
  2. sul controllo periodico del peso;
  3. sulla riorganizzazione dello stile di vita;
  4. sulla nutrizione;
  5. sulla gestione della terapia;
  6. sui controlli periodici (semi sangue, urine, visite programmate, ecc.);
  7. sulla esposizione e sulla eliminazione dei fattori di rischio.

Esempio di Pianificazione Assistenziale di matrice Infermieristica.

Ci troviamo di fronte ad un Paziente ricoverato in Medicina Interna. Ha 50 anni, è di sesso maschile, e viene ricoverato per la prima volta in ospedale dopo un malore. Dopo alcuni giorni gli viene diagnosticata la Cirrosi Epatica.

L’infermiere prende in carico l’Assistito. Acquisisce i suoi dati anagrafici necessari e inizia con la fase dell’Accertamento. Delinea le condizioni generali di salute dello stesso e ne rileva i Parametri Vitali:

  • Pressione Arteriosa (PA);
  • Saturazione Periferica di Ossigeno (SpO2);
  • Frequenza Cardiaca (FC);
  • Frequenza Respiratoria (FR), con particolare attenzione alla qualità del respiro;
  • Temperatura Corporea (TC).

In più esegue ECG d’ingresso e ne valuta il Dolore con apposita Scala.

L’Infermiere verificherà poi:

  • il colorito della cute;
  • l’idratazione della cute;
  • la condizioni sensorie;
  • la presenza o meno di ascite (misurando la circonferenza addominale);
  • la presenza o meno di edemi declivi;
  • la presenza di eventuali rumori polmonari (per segnalare al Medico la presenza di eventuale edema polmonare).

Inoltre, su indicazione Medica, eseguirà i dovuti controlli ematici (globuli bianchi, globuli rossi, piastrine, emoglobina, bilirubina, transaminasi, ammonio, ecc.) e delle urine (proteinuria, esame chimico-fisico, ecc.).

L’apporto del dietista.

E’ fondamentale la collaborazione tra Medico, Infermiere e Dietista nella gestione del Paziente affetto da Cirrosi Epatica. Il professionista della dieta stabilirà, assieme all’Assistito, l’opportuna dieta alimentare da seguire, le relative restrizioni di cibi e la valutazione dei liquidi ingeriti ed secretati (bilancio idrico).

L’Accertamento come prima fase del Processo di Assistenza Infermieristica al Paziente con Cirrosi Epatica.

La fase dell’Accertamento è solo la prima di un Processo di Assistenza Infermieristica più ampio e complesso. In collaborazione con il Paziente (e se presente con il suo Caregiver) è poi necessaria, ad esempio, una attenta analisi dei dati raccolti. Solo così potrebbe ben pianificare il nostro apporto assistenziale.

Ecco un Piano di Assistenza Infermieristica standard.

Seguendo le indicazioni della Carpenito è possibile mettere in piedi un ottimo Piano di Assistenza Infermieristica a Paziente con Cirrosi Epatica.

Modello bifocale di Lynda Juall Carpenito.

Il caso: Paziente 50enne con Cirrosi Epatica ricoverato in Medicina Interna.

Il signor Matteo ha 50 anni, fuma e lavora in banca. Dopo un malore viene ricoverato in Medicina Interna con una diagnosi di cirrosi epatica (a distanza di alcuni giorni).

Nella fase dell’Accertamento l’Infermiere rileva i seguenti Parametri Vitali:

  • PA = 180/90 mmHg;
  • SpO2 = 94% in aria ambiente (AA);
  • FC = 80 battiti al minuto (Bpm);
  • FR = 27 atti al minuto (Am), presenza di respiro superficiale;
  • TC = 37,7 °C.

L’Assistito presenta poi:

  • cefalea (con NRS = 6);
  • oliguria;
  • agitazione;
  • ansia;
  • ascite;
  • ittero;
  • astenia;
  • nausea e inappetenza;
  • obnubilazione del sensorio;
  • secchezza della cute.

Possibile Pianificazione Assistenziale.

Passiamo ora ad un esempio di Pianificazione Assistenziale e all’enunciazione di una Diagnosi Infermieristica basandoci sui modelli proposti da Carpenito.

La Diagnosi Infermieristica: Rischio di infezione correlato a compromissione delle difese dell’ospite secondaria a pepato-patologia.

L’Obiettivo: il Paziente non presenterà segni e sintomi di infezione durante la degenza in Medicina Interna.

La Pianificazione degli interventi:

  • garantire la privacy;
  • informare l’Assistito su ogni singolo intervento assistenziale previsto;
  • garantire una corretta igiene delle mani (del Paziente e dell’Infermiere o di qualsivoglia Professionista Sanitario o Socio Sanitario interessato);
  • garantire una corretta igiene personale;
  • garantire santificazione dell’unità di degenza (con l’apporto dell’Operatore Socio Sanitario);
  • monitorare il paziente: parametri vitali, stato della cute, valutazione di segni e sintomi di infezione, dolore;
  • garantire tecnica asettica nella gestione dei presidi invasivi;
  • garantire la corretta somministrazione della terapia prescritta dal Medico.

L’Attuazione degli interventi:

  • effettuare igiene delle mani dell’operatore (Medico, Infermiere, OSS, Professionista Sanitario);
  • garantire la privasi attraverso la chiusure della porta della stanza di degenza e il posizionamento di un paravento a protezione del Paziente durante le manovre invasive e l’igiene;
  • spiegare all’Assistito, con parole adatte al suo livello di conoscenze, le fasi e l’utilità delle manovre da attuare perché comprenda pienamente la loro utilità (in modo da aumentale la sua fiducia nell’operatore e e garantire la sua collaborazione);
  • garantire quotidianamente l’igiene personale;
  • garantire quotidianamente la santificazione dell’unità di degenza;
  • garantire la sostituzione costante della biancheria;
  • monitorare il Paziente per rilevare eventuali segni e sintomi di infezione (dolore, rossore, calore della cute, ematuria, piuria, TC > 38 °C, diaforesi profusa, aumento FC, aumento FR, presenza di dispnea, nausea, vomito e via discorrendo);
  • garantire una tecnica asettica nella gestione dei presidi invasivi;
  • garantire la corretta somministrazione della terapia prescritta dal Medico.

La Verifica.

Il Paziente non presenta segni e sintomi di infezione.

Bibliografia e Sitografia:

  • La cirrosi epatica – Sito EPAC (LINK);
  • La cirrosi epatica – Istituto Superiore di Sanità (LINK);
  • Lynda Juall Carpenito-Moyet, Piani di assistenza infermieristica e documentazione, Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2015.