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Infermieri e Wound Care. Come assistere correttamente Pazienti con ferite successive a sinistri automobilistici e traumatici.

Il trauma è la prima causa di morte e di invalidità al di sotto dei 40 anni, colpisce prevalentemente una fascia di popolazione socialmente attiva, con un impatto socio-economico enorme in termini di costi per la cura e la riabilitazione. Esistono due concetti che vanno definiti quello di “trauma grave” e quello di “politrauma”.

Si intende per politrauma un danno che colpisce due o più distretti corporei, parliamo di trauma grave invece, quando la scala di valutazione della gravità anatomica delle lesioni la Injury Severity Score (ISS) presenta un indice maggiore di 15. I pazienti politraumatizzati sono tutti quei pazienti “sofferenti per lesioni multiple a una o a più organi o sistemi, determinate da un trauma, in cui si verifica una complessa condizione patologica dipendente sia dalle ferite direttamente provocate dall’agente traumatico, sia dallo shock conseguente al sanguinamento, interno o esterno. Il paziente richiede un primo soccorso un’assistenza primaria e un monitoraggio particolare.

L’azione lesiva è determinata da una forza agente per pressione e o strisciamento, per trazione, per torsione. Spesso i meccanismi sono combinati tra loro con prevalenza ora dell’uno ora dell’altro, dando esito a lesioni complesse. Si distinguono traumi chiusi (integrità dei tegumenti di rivestimento) e traumi aperti (quando si crea una comunicazione tra l’esterno e le strutture interne dell’organismo).

Le linee guida per il trattamento del trauma preospedaliero derivano direttamente da quelle elaborate dall’American College of Surgeons per il trattamento avanzato del trauma in ospedale (ATLS Advanced Trauma Life Support), da cui deriva il concetto riconosciuto che la corretta gestione del paziente nella prima ora seguente all’evento (golden hour) è fondamentale ai fini della sopravvivenza e della prognosi. Il profilo di cura di questo paziente nella prima ora passa da un’integrazione tra i gestori del soccorso extraospedaliero (Sistema 118) e i gestori dell’emergenza ospedaliera (DEA Hospital Emergency Department).

Una mancanza di integrazione e coordinamento, attraverso la condivisione del profilo di cura del paziente può compromettere seriamente le sue possibilità di sopravvivenza. Nel momento in cui l’infermiere interviene sul luogo dell’evento, per prima cosa deve garantire la sicurezza per sé e per gli altri considerando la tipologia di incidente, la dinamica e le condizioni ambientali (buio, traffico intenso, fango, pioggia, perdita di benzina, fiamme).

La valutazione della dinamica di impatto dell’incidente aiuta l’infermiere a presagire il tipo di lesione che potrebbe aver riportato la persona coinvolta (impatto frontale, laterale, posteriore, auto pedone o eiezione della persona dal veicolo). Nella maggior parte dei casi può capitare che ci si trovi davanti più di una persona coinvolta, in questo caso è necessario che l’infermiere effettui un immediato “triage” dal francese “trier” e significa “scegliere selezionare”.

Lo scopo del triage è quello di permettere all’equipè di intervenire in maniera prioritaria su quei pazienti che richiedono un intervento immediato e necessario per la vita, mettendo per il momento in secondo piano quei pazienti che parlano e sono coscienti.

Arresto Cardiaco Improvviso e Valutazione ABCDE: tecnica in fase intensiva.

L’approccio al paziente gravemente traumatizzato prevede l’applicazione della sequenza di valutazione della sequenza A-B-C-D-E delle funzioni vitali:

  • A = airway: pervietà delle vie aeree e controllo del rachide cervicale;
  • B = breathing: adeguata ventilazione;
  • C =circulation: stabilizzazione del circolo e controllo delle emorragie;
  • D disabiliti: breve esame neurologico;
  • E exposure: estrinsecazione.

Ogni paziente traumatizzato deve essere considerato, fino a prova contraria, portatore di una lesione del rachide cervicale ed è quindi di primaria importanza l’immobilizzazione dello stesso con un collare cervicale anche in assenza di sintomatologia clinica evidente.

L’assenza di sintomatologia non consente di escludere una lesione amielica (senza interessamento del midollo spinale) passibile di successive complicazioni a carico del midollo spinale.

La prima valutazione si conclude con la svestizione del paziente e la simultanea protezione termica. Nella seconda fase di valutazione si procede all’esame “testa piede” analizzando così ogni parte del corpo.

Si immobilizzano le eventuali fratture e il paziente, utilizzando i presidi adeguati:

  • collare cervicale;
  • steccobende;
  • estricatore (KED);
  • tavola spinale;
  • barella a cucchiaio;
  • materassino a depressione.

La seconda fase si conclude con l’immobilizzazione delle fratture, la stabilizzazione della colonna e la preparazione del paziente per il trasporto con mezzo adeguato. Giunti in ospedale l’equipè di soccorso comunicherà, in modo corretto, completo e conciso, i dati inerenti al servizio effettuato.

Il paziente politraumatizzato che giunge in Pronto Soccorso si trova spesso in gravi condizioni, pertanto richiede un trattamento rapido e mirato dove la competenza infermieristica gioca un ruolo importantissimo nel garantire la sopravvivenza ed il “care” avanzato del paziente.

Stabilire la gravità delle lesioni e decidere la priorità del trattamento da parte di un’equipè ben coordinata ed integrata, è di fondamentale importanza per la sopravvivenza dell’infortunato.

Di fronte ad un politraumatizzato si deve adottare una condotta operativa ispirata alla massima professionalità da parte di tutti i membri dell’equipè sanitaria, non fidandosi dell’aspetto apparentemente tranquillizzante di alcuni pazienti, ricordandosi che ogni traumatizzato è un politraumatizzato fino a prova clinica e strumentale contraria.

Tutto ciò è attuabile solo mediante un’attenta osservazione e una rapida valutazione delle condizioni generali dell’infortunato ricordandosi che il riequilibrio delle funzioni vitali è l’obiettivo principe dell’assistenza medico-infermieristica a questo tipo di paziente.

Il paziente politraumatizzato è quel paziente che presenta una combinazione variabile,per estensione e gravità, di lesioni viscero-scheletriche sufficienti a determinare nell’immediato o a breve termine un’instabilità della funzione respiratoria e o cardiocircolatoria e o cerebrale [Orsi et al., 1996].

Le lesioni caratteristiche di questo tipo di paziente che destano maggiore preoccupazione, in base ai danni fisiologici e al sito corporeo interessato possono essere divise in:

  • Lesioni endo-addominali : possono essere penetranti o non penetranti.
  • Le lesioni penetranti a differenza di quelle non penetranti sono causate da proiettili, coltelli, forbici, in genere sono ferite da arma bianca tali da danneggiare i tessuti causando una lacerazione e o una frattura. Inoltre, sono eventi traumatici che mettono in grave pericolo di vita la persona colpita.
  • Lesioni del torace: sono eventi traumatici comunemente gravi per la possibilità d’interessamento degli organi contenuti nella gabbia toracica. Si passa dal semplice quadro di contusione alle fratture costali multiple, al lembo fluttuante, alle ferite costali ampie con conseguenti quadri più gravi come il pneumotorace, l’emotorace, la rottura di un bronco, il tamponamento cardiaco.
  • Lesioni della testa : sono eventi causati per lo più da incidenti stradali. Secondo la violenza dell’impatto si passa dalla semplice contusione cranica, alla commozione cerebrale, alla lacerazione cerebrale, all’ematoma epidurale.
  • Lesioni del midollo spinale: possono andare da una modesta contusione ad una tetraplegia immediata e permanente. In tutti casi di trauma alla testa, al collo e o alla schiena, è d’obbligo sospettare una lesione potenziale del midollo spinale.
  • Fratture: possono andare da una piccola frattura ad un quadro drammatico di vaste lesioni muscolo-scheletriche. Non destano preoccupazione per la sopravvivenza del paziente, tuttavia bisogna, in casi gravi, intervenire d’urgenza per ridurre danni permanenti e per ripristinare l’ipovolemia e lo shock traumatico associati di solito ad importanti lesioni ossee di discontinuità.
  • Emorragia: è caratterizzata da una copiosa perdita di sangue.

In base al tipo di vaso leso può essere:

  • Venosa, fuoriuscita abbondante di sangue colore scuro.
  • Arteriosa, perdita abbondante che fuoriesce a schizzi, di colore rosso vivo.

Inoltre, in base alla sede può essere:

  • evidente;
  • occulta.

L’estensione e la gravità delle lesioni viscero-scheletriche possono determinare un’instabilità della funzione cardiocircolatoria, respiratoria e o cerebrale, tale da richiedere un intervento aggressivo, tempestivo, mirato, efficace ed efficiente. Inoltre, le lesioni viscero-scheletriche richiedono, spesso, di sottoporre il paziente all’intervento chirurgico.

Possiamo dividere in due momenti diversi l’assistenza infermieristica al paziente politraumatizzato in Pronto Soccorso.

Le lesioni con fratture o le lussazioni non prevedono un’alta priorità di trattamento rispetto alle funzioni vitali da presidiare, ma la loro gravità si estrinseca nel loro potenziale di minacciare le funzioni vitali, infatti le fratture costali, vertebro-midollari o maxillo-facciali possono minacciare la funzione respiratoria, quelle pelviche e delle ossa lunghe possono essere foriere di shock ipovolemico e le lesioni vertebro-midollari possono anche portare a shock neurogeno.

Le lesioni possono essere:

  • superficiali, quando interessano esclusivamente lo strato cutaneo e sottocutaneo;
  • profonde, quando coinvolgono lo strato muscolare e le strutture che si trovano al di sotto;
  • penetranti, quando creano un tramite tra l’esterno e una delle grandi cavità dell’organismo (cranica, toracica, addominale);
  • interne, quando interessano le meningi e l’encefalo o organi splancnici (torace, addome), a prescindere dal coinvolgimento delle strutture parietali che possono anche rimanere integre,come accade nei traumi chiusi.

Si possono distinguere altri tipi di lesione:

  • Lesioni da corpi contundenti : a seconda della massa e della forza viva di cui è dotato un corpo contundente, nonché delle modalità con cui il colpo perviene sulla superficie corporea, si possono determinare:
    • escoriazioni;
    • ecchimosi;
    • ferite lacere e lacero-contuse;
    • rotture e lacerazioni viscerali;
    • fratture.
  • Lesioni da arma bianca: Si intendono per armi bianche gli strumenti, diversi dalle armi da fuoco, «la cui destinazione naturale è l’offesa alla persona » o che, comunque, sono « atti ad offendere », e « dei quali è dalla legge vietato il porto in modo assoluto, ovvero senza giustificato motivo».

Le armi bianche comprendono, inoltre, anche strumenti non primariamente destinati all’offesa,quali alcuni utensili da cucina e da lavoro, nonché frammenti o componenti strutturali di oggetti di uso comune che, adeguatamente manipolati, possano presentare un margine tagliente, un’estremità acuminata o, contemporaneamente, un margine tagliente e un’estremità acuminata.

In base alle caratteristiche strutturali dell’arma bianca si distinguono lesioni da taglio, da punta, da punta e taglio, da fendente.

  • Lesioni da taglio: la lesione da taglio consiste in una soluzione di continuo della cute ed eventualmente dei sottostanti tessuti molli, prodotta da strumenti taglienti. Gli strumenti taglienti sono costituiti da una lama provvista almeno di un margine tagliente. Per taglienti tipici si intendono quegli strumenti costruiti, naturalmente, per essere destinati al taglio (rasoi,bisturi, coltelli, lamette da barba ecc.).
  • I taglienti atipici sono, invece, quegli strumenti che, pur non essendo propriamente destinati al taglio, presentano potere tagliente (frammenti di vetro, lamiere metalliche, schegge di coccio, fili metallici sottili e tesi).
  • Tutti gli strumenti il cui margine tagliente risulta seghettato (coltelli, seghe e motoseghe) vengono definiti taglienti impropri.

In relazione all’inclinazione del tagliente rispetto al piano cutaneo e alle caratteristiche intrinseche della regione anatomica attinta, si possono produrre:

    • brasioni;
    • ferite lineari;
    • ferite a lembo;
    • ferite mutilanti.
  • Ferite da punta : sono soluzioni di continuo delle parti molli superficiali e profonde, prodotte da pungenti, ossia da strumenti caratterizzati da forma generalmente allungata.
  • Ferite da punta e taglio : sono le soluzioni di continuo della cute e dei tessuti sottostanti, prodotte da strumenti provvisti di un’estremità acuminata e di uno o più margini taglienti con sezione e diametro variabile e un’estremità acuminata.
  • Lesioni da fendente : sono rappresentate da discontinuazioni dei tessuti molli e o degli elementi scheletrici, prodotte da strumenti taglienti con una lama pesante. Rientrano tra i fendenti le scuri, le mannaie, le sciabole, le roncole, le accette e i grossi coltelli.
  • Lesività da arma da fuoco: si possono distinguere i caratteri delle lesioni provocate dal proiettile unico:
    • Orifizio d’entrata: raggiunto il bersaglio, il proiettile determina un effetto contusivo, introflettendo la cute , penetra negli strati cutanei e poi in profondità, se dotato dell’energia sufficiente.
    • Orifizio d’uscita : al termine del tramite, il proiettile, estroflettendo la cute, la perfora, consentendo la fuoriuscita dell’agente balistico dal corpo.

L’infermiere è in grado di valutare il trattamento della ferita in base alle sue caratteristiche . Visualizza il tipo e la sede della ferita. Successivamente deterge la ferita e la mette in sicurezza con quello che ha a disposizione . Il paziente successivamente viene trasportato con urgenza al pronto soccorso . Una volta giunti al pronto soccorso vengono valutati i tessuti danneggiati.

Fondamentale è la guarigione della ferita. La guarigione della ferita, infatti è quell’ insieme di fenomeni biologici che portano alla riparazione di un tessuto leso. Il risultato del processo biologico è la cicatrice.

Inoltre, rappresenta un aspetto della rigenerazione tessutale.

E’ un processo estremamente delicato che può spesso essere ostacolato da diversi fattori. C’è la necessità, quindi, di condizioni ottimali per evitare qualsiasi tipo di peggioramento o rallentamento. Purtroppo, nonostante la diffusione della pratica basata sulle evidenze scientifiche, permangono pratiche professionali svolte con incertezza, difformità e con carenza informativa, che crea una mancata prevenzione delle infezioni del sito chirurgico (SSI) e di altre complicanze come le deiscenze, le eviscerazioni ed il dolore, le quali hanno un forte impatto sulla qualità di vita dei pazienti. Si valuta, pertanto, la medicazione adeguata.

Le caratteristiche della medicazione ideale sono:

  • mantenere la superficie della ferita umida e non bagnata;
  • controllare l’essudato;
  • essere impermeabile ai liquidi;
  • permettere lo scambio dei gas;
  • favorire l’isolamento termico;
  • proteggere dalle sovrainfezioni (barriera contro i batteri);
  • non lasciare residui sulla ferita;
  • ridurre il trauma al momento del cambio;
  • consentire cambi meno frequenti;
  • donare sollievo dal dolore.

Per medicazione avanzata si intende un materiale di copertura che abbia caratteristiche di biocompatibilità.

L’utilizzo di medicazioni avanzate garantisce il mantenimento dell’ambiente del corretto gradiente umido nel letto di lesione ,favorendo così una riparazione tessutale più rapida. Purtroppo non esiste una medicazione standard per tutte le ferite e nemmeno si può generalizzare utilizzando la stessa medicazione in tutte le fasi della riparazione tessutale. Sicuramente l’utilizzo di tali medicazioni favorisce in modo significativo il rapporto costo-beneficio nonché maggior benessere al paziente. Le medicazioni potrebbero sembrare piuttosto costose ma permettono cambi diradati abbattendo quindi i costi per l’intervento del personale sanitario e il paziente non dovrà sottoporsi a fastidiosi e dolorosi rinnovi. Alcuni tipi di lesioni della cute necessitano di un’assistenza complessa. Grazie alle conoscenze scientifiche attuali, le medicazioni avanzate sono in grado di rispondere a tali necessità.

Il crescente interesse verso le medicazioni avanzate e la loro applicazione su differenti tipi di lesioni cutanee può essere attribuito alla sempre maggiore consapevolezza degli effetti benefici che queste hanno sulla riparazione tissutale insieme ad un ridotto apporto di effetti collaterali riscontrabili in passato.

Molti sono i materiali di copertura atti a medicare le ferite.

Questi si possono distinguere in:

  • passivi: servono per assorbire gli essudati e proteggere la lesione dagli agenti esterni;
  • interattivi: interagiscono regolando il micro-ambiente della lesione garantendo quella serie di caratteristiche ideali affinché il processo riparativo venga agevolato;
  • attivi: svolgono un ruolo attivo nella riparazione tessutale modificandone talvolta la matrice cellulare.

E’ fondamentale che la gestione della lesione venga eseguita da parte del personale sanitario specializzato. L’infermiere deve possedere un bagaglio conoscitivo e di esperienza in campo traumatologico ed in particolar modo nella gestione del paziente politraumatizzato.

Inoltre deve conoscere gli effetti del trauma sul paziente, l’importanza di agire in breve tempo, di saper lavorare in equipè e deve saper attuare le corrette procedure in situazioni d’emergenza.

L’art.5 del Codice deontologico del 2019 evidenzia come l’infermiere agisce in base al proprio livello di competenza e ricorre, se necessario, alla consulenza e all’ intervento dei colleghi esperti o specialisti. Nella consulenza mette a disposizione i propri saperi e abilità di comunità professionali e istituzioni.

Con l’abolizione del mansionario ci si trova davanti, pertanto ad una figura professionale completamente nuova, dove si passa dall’’infermiere esecutore in cui i suoi compiti erano strettamente limitati, ad una figura dotata di maggiore autonomia e responsabilità, pienamente consapevole del lavoro che deve svolgere.

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