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martedì, Febbraio 7, 2023
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I determinanti della Governance Clinica.

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Di cosa parliamo quando ci riferiamo ai determinanti della Clinical Governance (Governo Clinico). Scopriamolo assieme.

Ma di cosa si tratta? Sintetizziamo una lezione della prof.ssa Pamela Di Giovanni dell’Università degli Studi di Chieti, Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche.

Quando si parla di Clinical Governance (o di Governo Clinico, oppure di Clinic Governance) non si può non parlare di:

  • Educazione Continua Permanente;
  • Audit Clinico;
  • Efficacia ed efficienza;
  • Ricerca e Sviluppo;
  • Visione condivisa;
  • Risk Management.

Di questi argomenti ne parleremo più approfonditamente in un altro servizio.

Educazione Continua e Permanente.

Ancora una volta migriamo i termini italiani da quelli scientifici inglesi. Ad esempio il Department of Health inglese nel 1998: “un processo di apprendimento continuo rivolto agli individui e ai teams che interseca i bisogni dei pazienti, migliora gli esiti di salute e si focalizza sulle priorità del Servizio sanitario ed espande e completa le potenzialità dei professionisti”.

L’Educazione Continua e Permanente è uno strumento indispensabile ed insostituibile per mantenere adeguati i livelli di conoscenza

È lo strumento insostituibile per mantenere gli adeguati livelli di conoscenza e di competenza del personale sanitario, garantire l’elevato livello di qualità delle prestazioni sanitarie, a fronte del crescente volume di conoscenze, della rapida introduzione di nuove tecnologie, delle maggiori aspettative dei pazienti e della grande attenzione sulla qualità e gli esiti delle cure.

I programmi formativi devono tener conto dei bisogni personali, e devono avere obiettivi specifici, misurabili, raggiungibili, realistici e pianificati in un arco di tempo definito. Devono indurre mutamenti comportamentali che abbiano ripercussioni dirette o indirette sull’efficacia delle prestazioni sanitarie.

L’Audit Clinico.

Per il Ministero della Salute (2006) l’Audit clinico è una Metodologia di analisi strutturata e sistematica per migliorare la qualità dei servizi sanitari, applicata dai professionisti attraverso il confronto sistematico con criteri espliciti dell’assistenza prestata, per identificare scostamenti rispetto a standard conosciuti o di best practice, attuare le opportunità di cambiamento individuato ed il monitoraggio dell’impatto delle
misure correttive introdotte.

L’audit clinico è una metodica di revisione critica della pratica clinica basata sull’evidenza ed in aderenza a linee-guida accreditate. E’ lo strumento di governo clinico che ha lo scopo di
analizzare e valutare la qualità della pratica clinica nell’ambito della organizzazione di riferimento.

È opportuno sottolineare che l’audit clinico si differenzia dalla semplice raccolta di dati, la quale si limita a confrontare la pratica clinica da quella definita dagli standard; ciò costituisce solo una parte del processo di audit.

I suoi punti fondamentali sono:

  1. Scelta del problema. I criteri di scelta fanno riferimento all’importanza del problema in termini di incidenza, prevalenza, costi o rischi per i pazienti; deve essere inoltre dimostrato che vi siano margini di miglioramento della prestazione e che essa sia
    monitorabile e misurabile.
  2. Definizione degli standards. Essi devono essere definiti a priori e possono riguardare la struttura, i processi o gli outcome. Questi ultimi sono preferibili laddove possibile, altrimenti si possono utilizzare standard di processo che privilegino aspetti della cura
    particolarmente significativi per il raggiungimento di buoni risultati.
  3. Raccolta retrospettiva e prospettica di dati sulla performance. Entrambi i metodi di raccolta dei dati possono essere utilizzati, a seconda delle situazioni, consapevoli dei limiti e dei vantaggi di ognuno.
  4. Identificazione delle aree con bassa performance e attivare iniziative di cambiamento. I risultati devono sempre essere portati a conoscenza degli operatori coinvolti e devono essere discussi in modo da concertare le azioni da adottare nella pratica clinica.
  5. Re-audit in seguito ai cambiamenti introdotti. È necessario verificare sempre l’esito di un cambiamento introdotto per valutarne l’efficacia e per incoraggiare ulteriori modifiche.

Efficacia ed efficienza, il rispetto delle Linee Guida.

Sviluppo di Linee guida e percorsi diagnostici e terapeutici. Le linee guida vengono definite dall’Institute of Medicine come “raccomandazioni, elaborate in modo sistematico, con lo scopo di supportare ed orientare medici e pazienti nelle decisioni concernenti le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche”.

Esse rappresentano uno strumento essenziale del governo clinico finalizzato alla promozione della buona pratica clinica e a favorire l’approccio multidisciplinare e la collaborazione interprofessionale nel processo di miglioramento continuo della qualità.

I principali fattori che hanno favorito la produzione di linee guida, sono:

  1. il fenomeno della variabilità nella pratica clinica;
  2. gli ampi periodi di tempo necessari per ottenere l’evidenza su aspetti clinici specifici;
  3. la necessità di sintetizzare l’evidenza;
  4. la necessità di supporto alle decisioni clinico assistenziali.

La qualità delle linee guida è condizionata dal livello di evidenza disponibile sullo specifico argomento clinico. Infatti, il livello di evidenza per le raccomandazioni di una linea guida viene classificato nel seguente modo:

a. Basato su studi randomizzati controllati o sistematic reviews;
b. Basato su “robusti” studi sperimentali o osservazionali;
c. Basato sul consenso e l’opinione di esperti a livello nazionale;
d. Basato sul consenso e l’opinione di esperti a livello locale.

Le linee guida dovranno possedere i seguenti requisiti:

  1. Chiare indicazioni dell’obiettivo, della popolazione target e del contesto clinico necessario per la loro applicazione;
  2. Chiare indicazioni su chi ha formulato le linee guida;
  3. Appropriata rappresentazione delle diverse discipline coinvolte nel gruppo tecnico di lavoro;
  4. Chiare metodologie di come l’evidenza è stata ricercata e valutata;
  5. Chiare indicazioni su come sono state formulate le linee guida dal gruppo di lavoro;
  6. Il livello di evidenza a supporto delle raccomandazioni;
  7. Indicazioni sui tempi di aggiornamento delle linee guida;
  8. Considerazioni di tipo costo-efficacia e dell’efficacia clinica delle raccomandazioni.

Ricerca e sviluppo.

Sono parte integrante del governo clinico: la ricerca è associata con il concetto di creazione di nuova conoscenza e di valutazione di quanto già esiste, mentre lo sviluppo riguarda le modalità di incrementare il livello delle prestazioni sanitarie e gli outcomes, attraverso l’applicazione dei risultati ottenuti dalla ricerca.

Il trasferimento delle conoscenze scientifiche nella pratica clinica e la valutazione dell’impatto delle innovazioni pone, nell’ambito del governo clinico, il problema del governo delle innovazioni (technology assessment).

La medicina moderna, caratterizzata da elevata complessità tecnologica, impone professionalità competenti e contesti organizzativi adeguati. L’introduzione di nuove tecnologie richiede, infatti, la presenza di conoscenze, di regole tecniche, organizzative ed economiche con valutazione di costi e benefici intesi come risultati clinici. Anche se le ricerche scientifiche producono risultati trasferibili al livello clinico in base ai principi
della EBM, è necessario contestualizzare tali risultati nell’ambito organizzativo e gestionale delle singole realtà.

Visione condivisa, tra comunicazione e consenso informato.

E’ uno strumento fondamentale: la comunicazione. Essa è definita come lo scambio bidirezionale di informazioni.

Una politica di buona comunicazione deve essere implementata a tutti i livelli dell’organizzazione sanitaria:

  • tra operatori sanitari e pazienti;
  • all’interno del team;
  • tra i diversi team dell’organizzazione;
  • all’esterno dell’organizzazione.

Nell’ambito della comunicazione ricade il tema del consenso informato. Questo non è solo un obbligo legale, ma costituisce un dovere morale e deve precedere ogni tipo di procedura
sanitaria.

Il consenso informato consiste in un processo di discussione e di scambio che comporti la comprensione da parte del paziente dei rischi e dei benefici del trattamento e che esita nel consenso. Il paziente deve essere informato della possibilità di poter cambiare in ogni momento il proprio orientamento indipendentemente dalla sottoscrizione del modulo ed essere messo nelle condizioni di poterlo fare.

L’ottenimento del consenso informato non è solo un atto formale, ma è essenziale che si fondi sull’esplicitazione di alcuni elementi:

  • lo scopo delle indagini e del trattamento;
  • la spiegazione della diagnosi;
  • tutte le possibilità di trattamento e l’opzione di non trattamento;
  • i benefici e le probabilità di successo dei vari trattamenti;
  • i rischi e gli effetti collaterali delle differenti opzioni;
  • la possibilità per il paziente di poter cambiare opinione.

I Pazienti esigono sapere come si accede ai servizi per:

  • avere fiducia nelle abilità di chi li tratta;
  • ottenere informazioni sanitarie personali accurate, complete e sicure

I Professionisti della Salute vogliono:

  • informazioni sul singolo paziente accurate, complete e immediatamente disponibili;
  • consultare le linee guida e le conoscenze utili alla decisione clinica;
  • informazioni per valutare l’efficacia e condurre un aggiornamento continuo (governo clinico).

I Manager pretendono di:

  • Avere informazioni per sapere cosa funziona e cosa non funziona;
  • Avere informazioni rilevanti per valutare la salute della popolazione e verificare le priorità dei servizi sanitari;
  • Avere informazioni accurate per identificare gli obiettivi e controllare l’uso delle risorse.

Il pubblico desidera:

  • ottenere informazioni affidabili sulla salute, sugli stili di vita corretti e di auto-aiuto;
  • informazioni sul funzionamento dell’Azienda Sanitaria Locale;
  • informazioni per influenzare e condividere la politica sanitaria.

Il Rischio Clinico e la sua gestione.

La gestione del rischio clinico comprende un insieme di iniziative volte a ridurre il verificarsi di danni o eventi avversi correlati con le prestazioni sanitarie.

Il miglioramento della qualità deve necessariamente passare attraverso la riduzione degli errori e ciò si può ottenere con piani multidisciplinari che richiedono un approccio di sistema:

  • 85% degli errori sono organizzativi;
  • 15% sono imputabili ai professionisti.

Una sanità che equivale a qualità delle cure.

Il termine qualità assume un significato molto ampio, che comprende sia la soddisfazione degli utenti (qualità esterna), sia i requisiti dell’organizzazione per garantire il continuo
miglioramento dei servizi (qualità interna).

La qualità per l’utente si esprime in termini di qualità percepita, che può essere diversa da quella erogata, per l’asimmetria informativa che caratterizza il rapporto medico-utente.

La percezione dell’utente circa il livello di qualità ricevuta è influenzata dalla qualità attesa, ed in particolare dalle sue aspettative prima della fruizione del servizio, nonché dalle
precedenti esperienze di fruizione nella medesima o in altre strutture erogatrici.

Qualità al centro della Sanità.

I bisogni degli attori della Sanità cambiano a secondo che ci riferiamo ad una ASL, al Personale Sanitario o al Cittadino.

Bisogni dell’Azienda Sanitaria Locale:

  • Contenimento della spesa;
  • Appropriatezza delle prescrizioni;
  • Riduzione dei tempi di attesa.

Bisogni del Personale Sanitario:

  • Minore burocrazia;
  • Riconoscimento completo della professionalità;

Bisogni del Cittadino:

  • Trasparenza delle modalità di fruizione del Servizio.

La giusta Terminologia.

Quando parliamo di Management in ambito sanitario dobbiamo anche utilizzare la giusta terminologia.

Criterio > Variabile rilevabile e riproducibile che consente di esprimere un giudizio sulla qualità dell’assistenza sanitaria.

Indicatore > Variabile ad alto contenuto informativo che consente una valutazione sintetica di fenomeni complessi fornendo gli elementi sufficienti ad orientare le nostre decisioni.

Soglia di accettabilità > Proporzione di casi in cui un criterio deve essere rispettato perché la qualità dell’assistenza sia giudicata accettabile.

Standard > Riferimento ottimale. Valore raccomandato di risorse, requisito per un accreditamento , % delle Azioni o Esiti che si ritiene debbano soddisfare i Criteri.

L’indicatore.

“Una informazione o una variabile selezionata che consente di descrivere fenomeni complessi e misurare variazioni in relazione a criteri definiti, allo scopo di orientare le decisioni volte ad ottenere o mantenere cambiamenti. Può essere espresso sottoforma di percentuale, tasso o media”. (Christian Adamo e Ulrich Wienand)

L’Indicatore che si rispetti ha delle precise caratteristiche. Esso deve essere:

  • pertinente: in grado di riferirsi al fenomeno che si vuole analizzare;
  • rilevante dal punto di vista clinico: deve rappresentare una importante dimensione di aspetti quali efficacia, efficienza e sicurezza e degli ambiti professionali ed organizzativi;
  • valido: in grado di misurare in modo oggettivo ciò che si intende misurare;
  • riproducibile: deve essere rilevabile senza significative variazioni in contesti diversi;
  • discriminante: deve poter differenziare condizioni che è importante considerare come differenti;
  • praticabile: facilmente disponibile.

E non è tutto, gli indicatori possono essere di:

  • struttura: riguardano le risorse logistiche, strumentali ed umane; si tratta di indicatori relativamente semplici in quanto non richiedono l’identificazione dei pazienti; spesso in questo caso lo standard coincide con l’indicatore;
  • processo: si riferiscono ai processi di cura, ai processi decisionali, alla comunicazione; la misura dei processi è un’attività complessa sia per quanto riguarda i tempi sia per l’interpretazione dei dati che a volte possono essere di scarsa qualità: sono i più utilizzati nell’audit clinico;
  • risultato: mirano a misurare l’impatto dei processi sull’evoluzione o sullo stato clinico dei pazienti, a rilevare l’esperienza dei pazienti o valutare i costi.

Gli Standard e loro caratteristiche.

Gli Standard sono inevitabilmente in parte arbitrari ma si basano sulla valutazione di:

  • Rilevanza dell’ Indicatore per la salute del Paziente secondo l’EBM;
  • Percentuale teorica massima raggiungibile per quell’ intervento.

Al termine “standard” sono stati attribuiti diversi significati quali:

  • livello soglia;
  • valore o modello di riferimento rispetto al tema da valutare;
  • requisito;
  • obiettivo da raggiungere;
  • livello di prestazione.

In conclusione.

Per quanto finora sopra esposto la Clinical Governance (o Governo Clinico) nella sua applicazione pragmatica costituisce, per i Professionisti della Sanità, una formidabile opportunità di uscire dal tradizionale isolamento professionale ed operare in un setting multidisciplinare (parliamo di Disease management), di verificare il proprio operato rapportandolo con altre esperienze, di ridurre il rischio professionale, di conseguire obiettivi di appropriatezza e di qualità con un impiego congruo di risorse finanziarie.

Leggi anche:

Il Governo Clinico: come nasce e qual è il significato della Clinical Governance?

Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche: come affrontarlo e cosa studiare.

Dott. Angelo Riky Del Vecchio
Dott. Angelo Riky Del Vecchiohttp://www.angelorikydelvecchio.com
Nato in Puglia, vive e lavora in Puglia, Giornalista, Infermiere e Scrittore. Già direttore responsabile di Nurse24.it, attuale direttore responsabile del quotidiano sanitario nazionale AssoCareNews.it. Ha al suo attivo oltre 15.000 articoli pubblicati su varie testate e 18 volumi editi in cartaceo e in digitale.
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